外科手术教学资料：肾盏输尿管吻合术讲解模板.ppt

肾盏输肾盏输尿管吻尿管吻合合术术手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术肾盏输尿管吻合术科室：泌尿外科部位：肾盂麻醉：无需麻醉手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术概述：肾内型肾盂的盂管连接部梗阻，因狭窄段被包埋在四周的肾实质内，肾门外无扩张的肾盂，仅有一段压迫狭窄或已萎缩的输尿管，无法施行任何一种肾盂成形术或Davis技术肾盏输尿管吻合术则是以往被采用过的手术方法手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术适应证：肾盏输尿管吻合术适用于：手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术适应证：肾内型肾积水常因双侧性盂管连接部以下长段狭窄所致，或见于孤立肾的同类病变由于梗阻后，集合系统的高压直接波及肾实质与肾被膜之间，无向肾外肾盂弥散扩张的余地，故对肾功能损害是进行性的，一旦确诊即应手术治疗手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术适应证：有的病例或已施行过肾门以外的成形手术而失败，肾门区有较严重的粘连及纤维化，手术时机既不能等待，亦不可能施行其他类型的成形手术手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术适应证：肾内型肾积水常并发肾盂肾盏结石，且有的并存混合性感染，手术时机的延缓更会加重对肾功能的破坏。

手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术适应证：受压变薄的下组肾盏处的肾实质，经部分切除后，是肾盏与正常输尿管吻合的理想部位手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术手术禁忌：当肾内急性感染时，只宜先行肾盂减压引流，待感染控制后方能施行肾盏输尿管吻合术，否则既可使感染扩散，又易发生吻合口瘘导致手术失败手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术前准备：回肠代输尿管术回肠代输尿管术 替换右输尿管：将游离的回肠段及其系膜穿过升结肠系膜裂孔，置于后腹膜间隙 替换左输尿管：将游离的回肠及其系膜穿过降结肠或乙状结肠系膜裂孔，置于后腹膜间隙 替换双侧输尿管 输尿管与回肠直接吻合法 肾盂与回肠吻合 回肠下段与膀胱吻合 图1手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术前准备：回肠代输尿管术 适应证输尿管的全部或大部因外伤、炎症、肿瘤或先天性巨输尿管引起输尿管狭窄和梗阻以上积水时，可用回肠代替输尿管，连接于肾盏、肾盂、输尿管和膀胱之间术前准备同输尿管乙状结肠吻合术麻醉连续硬膜外麻醉或连续腰麻手术步骤1.体位仰卧位2.切口如果手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术前准备：双侧输尿管均需用回肠代替，可由剑突到耻骨联合作正中切口，如果只是一侧需要代替，则可作延长的腰部斜切口，向内延伸达腹直肌外缘，然后向下至耻骨联合。

3.肠管选择要点如下：选用的回肠段必须比需要的输尿管长度长56cm可用缝线作为量尺来计算拟游离小肠的确切长度游离的肠段必须血手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术前准备：运良好，肠系膜血管弓宽度足够肠段长度必须应用尽可能短的跨度，以减少尿内容物的吸收大多数全输尿管替换术所需要的适当长度是2530cm上端吻合完成后，在下端吻合之前应将多余回肠切除游离的肠段必须取自回盲瓣前25cm以上的回肠将切断的回肠两断端吻合系膜关闭后，用生理手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术前准备：盐水和1%新霉素溶液将游离肠段内的粘液及粪渣冲洗干净游离肠段的下端用两条丝线牵引缝合作为标志，以免上、下端颠倒，影响顺蠕动吻合4.替换输尿管替换右输尿管切开盲肠和升结肠外侧的后腹膜，将升结肠向内分离将游离的回肠段及其肠系膜穿过升结肠系膜的开孔，放到腹膜后间隙将回肠系膜逆手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术前准备：时针外旋90使其成为顺蠕动方向图1 替换左输尿管将降结肠和乙状结肠外侧的后腹膜切开，向内分离结肠和系膜在降结肠系膜上开孔，将游离的回肠段经该孔穿出，进入腹膜后间隙。

在此情况下，无需旋转回肠，但应注意不要因结肠系膜开孔过小造成系膜不必要的张力图1 替换双侧手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术前准备：输尿管在距回盲瓣25cm处游离回肠约3840cm，上端闭合，下端在距膀胱顶部以下3cm处与膀胱吻合将输尿管由腹膜后经后腹膜切口移至腹膜腔，用直接吻合法吻合于回肠上图1 5.输尿管（或肾盂）回肠段吻合闭合回肠段上端，将输尿管上端断面作成椭圆形在游离的回肠上部切开手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术前准备：肠壁，口径与输尿管端的断面等大，用4-0铬制肠线吻合图1 当肾盂与回肠段上端吻合时，需注意不得损伤肾血管供应将回肠段上端在系膜对侧缘切开，使大小适合于肾盂吻合口用4-0铬制肠线连续缝合或间断缝合图1 6.回肠下端与膀胱吻合下端的吻合以在膀胱内进行最为方便手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术前准备：将膀胱后腹膜分离，切开膀胱前壁，在合适部位用手指将膀胱后壁由外向内顶入，用组织钳将顶起的膀胱壁钳夹，作环状切除，大小需与回肠段的断端相适应将回肠下端的牵引线自膀胱开孔处引入膀胱，调节游离回肠的长度，将多余部分剪去，肠壁出血处要妥善止血。

用2-0铬制肠线将肠壁和膀胱壁全层间断缝手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术前准备：合浆肌层用丝线间断缝合加固图1 7.引流由膀胱经替换的输尿管插一输尿管导管引流肾盂，将该管与膀胱造瘘管一起从腹壁切口下端引出8.缝合将结肠放回原位，覆盖于代替的输尿管前游离的回肠段系膜与后腹膜缝合，以免形成内疝膀胱壁内层用2-0铬制肠线、外层用丝线间断缝合手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术前准备：各吻合口附近放香烟引流后，逐层缝合切口术后处理1.术后应注意保持各导管通畅，避免被粘液堵塞必要时还可经尿道放置导尿管2.香烟引流于手术后4872小时拔除经替换的输尿管插入肾盂的导管于手术后10日左右拔除，耻骨上膀胱造瘘管待10日以后再拔除3.胃肠减压应持续数日，待肠鸣音恢复后除去手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术手术步骤：1.显露肾脏，游离出肾门以下的半个肾脏，包括肾门、肾下极，直至上段输尿管的正常区域清除该部的粘连及结缔组织剥离肾下极肾包膜，按肾部分切除的方法，在肾下极肾盏部位将最薄的一块肾组织切除，露出肾下盏肾实质创面用丝线缝扎止血（图7.2.6.6-1）。

切除肾门至正常段间狭窄而纤维变手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术手术步骤：性的输尿管，肾盂切口缝合关闭2.将输尿管上端切口在两根定位缝线之间纵行切开分成瓣状，以扩大吻合口径，将附着于肾实质而外露的肾下盏口与瓣状输尿管近端行粘膜对粘膜式吻合当后壁吻合完成后，插入输尿管支架管及肾造口管，然后以外翻缝合法间断缝合前壁（图手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术手术步骤：7.2.6.6-2）手术区置橡皮管引流逐层缝合切口手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术注意事项：切除下极肾盏外的肾实质确属必要，肾盏与输尿管的吻合必须在四周无肾实质包绕的条件下完成如输尿管经肾实质的隧洞穿过后与肾盏对合，待术后肾实质恢复其正常厚度后，则又压迫输尿管的实质内段，再度引起梗阻手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术注意事项：游离足够的输尿管上段长度，使吻合口不致有张力吻合完成后，常需将肾及输尿管周围筋膜组织用丝线加强固定缝合手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术注意事项：所用支架管的粗细，相当于正常输尿管管腔，过细则不足以保持所需管径，过粗则产生压迫性糜烂甚至坏死。

手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术后处理：给予足够液体量，经体内尿液排泌冲洗肾盂腔（生理性冲洗）手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术后处理：常规抗生素治疗手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术并发症：球部尿道损伤尿道修补吻合术的主要并发症是切口感染和吻合口出血，这是导致手术失败的最重要原因手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术并发症：（1）切口感染的主要原因：手术时机掌握不当，局部已有感染迹象而施行手术者，术后感染率明显增加；手术野被直接污染；术中止血不彻底，血肿及尿外渗未彻底引流术后早期局部疼痛剧烈，切口水肿、发红者，应加强抗感染治疗，并可适当拆除皮肤缝线，延期拔除引流已形成脓肿者，应切开引流手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术并发症：轻度感染者，不要轻易拔除留置导尿管而应更注意保持其通畅严重感染者，或吻合口因感染而裂开者，应拔除导尿管，保持耻骨上膀胱造口管引流尿液感染可导致尿道狭窄，应再择期治疗手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术并发症：（2）吻合口出血的主要原因：尿道两断端清创不彻底，吻合口发生坏死；吻合口张力过大，术后部分或全部裂开；阴茎勃起，加之海绵体充血，使吻合口张力增大；感染。

其预防在于避免上述因素，同时应保持大便通畅，避免腹压增高的各种诱因出血发生后，除全身应用抗感染及止血治疗外，轻者会手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术并发症：阴部加压包扎、冷敷，保持导尿管通畅；重者应切开止血吻合口出血后，尿道狭窄的发生率增加手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术后护理：手术结束后应该密切观察患者生命体征变化，包括血压、体温、脉搏及切口渗血等全麻患者给予低流量吸氧告知家属患者需要安静休息，不要吵闹及询问患者是否疼痛不适等注意观察导尿管及膀胱造瘘管引流是否通畅，尿液颜色变化，发现异常，及时告知主管医生处理手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术后护理：4.2 手术切口的护理手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术后护理：会阴部容易潮湿，细菌生长迅速，保持切口干燥，每日给予换药，加压包扎，防止切口感染，减少术后因护理不足引起的并发症每日观察伤口敷料渗血及有无血肿，准确判断引流液量及颜色变化，35天拔除会阴部切口引流条，引流多者可适当延迟13天拔除切口感染的患者除加强换药外，还要应用抗生素手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术后护理：纱条填塞切口，促使切口尽快愈合。

手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术后护理：4.3 术后拔管及功能锻炼手手术资术资料：料：肾盏输肾盏输尿管吻合尿管吻合术术术后护理：术后34周可以拔除导尿管，让患者夹闭膀胱造瘘管，自行排尿，复查尿流率及尿道造影，无狭窄患者可以考虑拔除膀胱造瘘管因患者带管时间较长，膀胱处于收缩状态，拔除导尿管后都有排尿不适及疼痛的感觉，嘱患者每日做提肛训练能有效地减少不适，尽快恢复膀胱排尿功能谢谢谢谢！。