免疫抑制剂治疗IgA肾病的时机和疗程完整版.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,免疫抑制剂治疗,IgA,肾病 的时机和疗程,IgA,肾病,是高度异质性疾病,蛋白尿在,IgA,肾病,中起着重要作用,Tomino Y(ed):IgA Nephropathy Today.,Contrib Nephrol.Basel,Karger,2007,vol 157,pp 17,Lukasz P American Journal of Kidney Diseases,Vol 38,No 4(October),2001:pp 728-735,B EATRICE,，,Kidney International,Vol.66(2004),pp.16061612,蛋白尿是,IgA,肾病肾功能恶化的独立危险因素,Lukasz P American Journal of Kidney Diseases,Vol 38,No 4(October),2001:pp 728-735,B EATRICE,，,Kidney International,Vol.66(2004),pp.16061612,1994,年,-1997,年,3,年期间收集,120,例,IgAN,患者，观察到,2002,年或以,ESRD,为终点。

蛋白尿大于,1g/day,是肾功能恶化最具,价值的独立预测因子,因此，,24h,尿蛋白定量是决定是否治疗，怎样治疗,IgA,肾病的最为重要的参考指标医学干预效果证据的分级,RCT,系统综述,单个大样本的随机对照,有对照的研究,无对照的研究,个人经验,最高质量,最低质量,EBM,证据的质量,治疗,IgA,肾病,RCT,分布情况,(,MEDLINE 19662010,),IgAN,尚无肯定有效的治疗方法,Barratt J,J Am Soc Nephrol 2005;16:208897,chengjun chengjianghua Am J Nephrol 2009;30:315322,激素治疗,IgA,肾病的循证依据,意大利米兰,单中心前瞻性随机对照研究,随访,60,个月,86,例,IgA,肾病,激素组,43,例，对照组,43,例,纳入标准：,蛋白尿,1-3.5g/d,血肌酐,30ml/min,；疗程,3,月到,18,月不等；激素可以减少,ESRD,风险,80%,（,P30 ml/min,28,33,1,30,7,Manno2009,激素加雷米普利,雷米普利,24-h,蛋白尿,1.0 g and,eGFR 50 ml/min/1.73 m2,96,48,1,49,7,chengjun chengjianghua CT sumitting,激素与,RASI,的联合对肾功能的影响,蛋白尿：,主要集中在,1g/d,到肾综；,eGFR30ml/min,；疗程,3,月到,18,月不等；与单用,RASI,或激素比较相比，激素与,RASI,联用可以减少,ESRD,风险,90%,（,P70ml/min,建议给予激素治疗,4-6,月，剂量可以,1mg/kg/d,隔日服用,8,周后减量。

Kidney Int Suppl 1999;70:S56S62,）,A,无显著差异,Scr,升高50%，,Upro,降低50%，平均随访3年,对照组(,n,=15),ACEI,或,ARB；MMF,组(,n,=17),ACEI,或,ARB,合用,MMF，,口服,MMF，,1,年,20,Ccr1g/d,小球硬化、间质纤维化25%,HP150/90 mmHg,Frisch G et al.200510:RCT,B,无显著差异,CCR,，Upro，,平均随访3年,对照组(,n,=13),ACEI+,限制盐摄入；,MMF,组(,n,=21),ACEI+,限制盐摄入+,MMF，3,年,20,Ccr1g/d,Churg and Sobin,分级,II-IV,级,Maes BD et al.20045:RCT,A,降低蛋白尿,Uprot,，,平均随访72周,对照组(,n,=20),ACEI,或,ARB；MMF,组(,n,=20),ACEI,或,ARB,合用,MMF，72,周,Scr1g/d,排除,Haas I,级和,V,级,Tang S et al.20052:RCT,A,明显降低,Upro，,提高临床疗效,Upro，,临床疗效，平均随访18个月,对照组(,n,=31),口服强的松；,MMF,组(,n,=31),口服,MMF，6,个月,Scr1g/d,以上,伴肾功能损伤，慢性化较明显，骁悉用药时间长，,6,月到,3,年不等。

Tan C H R,，,Singapore Med J 2008;49(10):780,组间及治疗前后,P0.05,Bart D.et.al KI 2004,；,65,：,1842,-1851,比利时,Gasthuisberg,大学,单中心前瞻性随机对照研究,随访36个月,34例,IgA,肾病,菊粉清除率:20-70,ml/min,MMF,组：,MMF,剂量2.0,g/d,安慰剂对照,骁悉与安慰剂对照无显著改善,IgA,肾病预后,使用,ACEI,作为一线减压药物,控制血压150/90,CCr:,20,-80ml/min,ACEI,或,ARB,治疗,血压靶值,:130/80,双盲随机对照研究,MMF,组,:1.0 BID,治疗一年,安慰剂对照,随访1年,纽约哥伦比亚大学纽约教会医院,观察指标：,肌酐翻倍,蛋白尿减半,肌酐增加0.5,mg/dl,ESRD,N=32,Tang S,et al,.Kidney Int.2005 Aug;68(2):802-12,MMF,ACEI vs ACEI,Tang S,et al,.Kidney Int.2005 Aug;68(2):802-12,MMF,ACEI vs ACEI,Maes BD,et al,.Kidney Int.2004 May;65(5):1842-9,MMF,ACEI,限制盐摄入,vs,ACEI,限制盐摄入,Frisch G,et al,.NDT 2005 Oct;20(10):2139-45.,MMF,ACEI,vs,ACEI,Mycophenolate Mofetil Treatment fo,IgA Nephropathy:A Meta-Analysis,Xu /Tu /Jiang /,Am J Nephrol 2009;29:362367,适宜用,MMF,的病理指征,新月体,炎症浸润,系膜增生,IgG,IgA,肾病（,1,）,IgAN,缓慢进展型（病理活动性病变为主且程度较重，尿蛋白,1.0g/,天、肾功能有损害、出现高血压）及快速进展型（病理较多新月体及重度活动性病变，肾功能急剧恶化）,MMF,可能有效。

但需要更多的临床,RCT,研究加以证实2,）,IgAN,表现为,肾病综合征,（病理表现以系膜轻、中度增生为主），,MMF,适应征同“难治性,肾病综合征,”3,）,IgAN,表现为单纯性血尿或,蛋白尿,（病理程度较轻，,蛋白尿,0.5,1.0g/,天、肾功能正常、无高血压），不推荐使用,MMF,吗替麦考酚酯（骁悉）在肾内科应用的专家共识,临床治疗方案取决于,临床表现和病理改变,仍缺乏标准或共识,MMF,治疗,IgA,肾病,仍需大样本多中心前瞻性的,RCT,CTX,联合华法林与潘生丁,RCT,研究的基本特征,RCTs,药物,基线特征,随访时间,(,月,),治疗组,对照组,治疗组,对照组,样本数,ESRD,样本数,ESRD,CTX,加,华法林加双嘧达莫,Woo,1991,CTX,加,华法林加双嘧达莫,CTX,口服,6,月,未治疗组,血肌酐,1.5mg/dL,24h,蛋白尿,2.5-3.5g,36,39,6,34,9,Walker,1990,CTX,加,华法林加双嘧达莫,CTX,口服,6,月,未治疗组,血肌酐,1g,23,25,1,27,2,特点,：蛋白尿,1g/d,以上,肾功能稳定，,CTX,口服,6,月。

Walker RJ Clin.Nephrol.1990;34:1037.,Woo KT,Clin.Nephrol.1987;27:5664,CTX,联合华法林与潘生丁 对蛋白尿的影响,CTX,联合华法林与潘生丁对肾功能的影响,有限的,RCT,以及,meta,分析显示,CTX,能减少,IgA,肾病患者的蛋白尿水平，但对肾功能的保护并不明显，且,CTX,明显的生殖腺毒性作用也限制了生育期男女患者的运用，因此目前的资料不建议单独运用,CTX,治疗,IgA,肾病Kidney Int Suppl 1999;70:S56S62,）Kidney Int Suppl 1999;70:S56S62,）关于,CTX,治疗,IgA,肾病的建议,激素联合,AZA,以及华法林与双嘧达莫,RCT,研究的基本特征,RCTs,Drugs,基线特征,用药以及随访随访时间,(,月,),治疗组,对照组,治疗组,对照组,样本数,ESRD,样本数,ESRD,激素 加,AZA,Yoshikawa,1999,Steroids,加,Aza,加,W,加,D,W+D,Age 15 yr at studyen try,蛋白尿,1.01-1.35g/d,24,40,未提供,34,未提供,Yoshikawa,2006,Steroids,加,Aza,加,W,加,D,单用激素,Age 15 yr at studyen try,蛋白尿,1.01-1.35g/d;,肾功能稳定,24,39,未提供,39,未提供,Yoshikawa JASN 1999;10:1019.,Yoshikawa Clin J Am Soc Nephrol 1:511517,2006,W,华法林；,D,双嘧达莫,特点,：纳入人群为青少年，蛋白尿,1g/d,以上,肾脏病理显示病变较重，激素与,AZA,用药时间长达,24,月。

来自日本随机对照前瞻性研究,免疫抑制组,:,激素与,AZA,治疗,2,年,对照组：华法林与潘生丁,随访,2,年,观察指标：,蛋白尿,肾小球硬化率,Yoshikawa Clin J Am Soc Nephrol 1:511517,2006,激素联合,AZA,治疗，,10,年随访,回顾性研究,免疫抑制组,:,激素与,AZA,治疗一年后,减量维持,18,个月或更多,支持治疗对照,随访1,0,年,观察指标：,ESRD,肌酐翻倍,蛋白尿,对两组蛋白尿大于,3 g/24 h,患者亚组分析结果,激素联合,AZA,对,IgA,肾病的治疗疗效，尤其延缓肾功能衰竭进展尚不确定，对于蛋白尿大于,3g/24h,可尝试运用激素联合,AZA,，但仍需要大型多中心,RCT,研究证实激素联合,AZA,对,IgA,肾病的治疗疗效，尤其延缓肾功能衰竭进展尚不确定，对于蛋白尿大于,3g/24h,可尝试运用激素联合,AZA,，但仍需要大型多中心,RCT,研究证实激素联合,CTX,与,AZA,单中心随机对照研究,免疫抑制组,:,激素治疗,2,年，,CTX,治疗,3,月后，切换为,AZA,治疗,2,年,支持治疗对照；,随访,5,年,观察指标：,ESRD,肌酐翻倍,蛋白尿,纳入标准：肾脏病理,超过,50%,小球硬化；,重度系膜增生等,Ballardie,J Am Soc Nephrol 13:142148,2002,结 语,激素治疗,IgA,肾病具有较多的循证医学依据，对于表现为肾综或蛋白尿,1g/24h,肾功能稳定患者，可选用激素治疗，但具体疗程还需,RCT,证实。

骁悉治疗,IgA,肾病延缓肾功能进展还需要,RCT,证实不推荐单用,CTX,治疗,IgA,肾病激素联合,AZA,治疗,IgA,肾病延缓肾功能进展还需要,RCT,证实一项,RCT,研究证实对,超过,50%,小球硬化的进展型,IgA,肾病可选用,激素联合,CTX,以及,AZA,治疗，但治疗时间较长,。