江西省安全培训机构基本条件报告、江西安全考试点基本情况登记表.pdf

14 附件 1江西省安全培训机构基本条件报告机构类型：特种作业人员安全培训机构高危行业主要负责人、安全管理人员安全培训机构其他安全培训机构申请单位（盖章） ：法 定 代 表 人 ：报告日期：（2021 年版） 15 报告材料目录一、机构基本情况（一）安全培训机构简介（二）资质证件扫描件（三）江西安全培训机构基本条件报告表（附表 1-1）二、专职管理人员（一）安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表（附表1-2）（二）安全培训机构专职管理人员登记表（附表 1-3）三、教师情况（一）安全培训机构教师基本情况汇总表（附表 1-4）（二）安全培训机构教师登记表（附表 1-5）四、培训管理学员考核、培训登记、档案管理、过程控制、教学评估考核、经费管理（含培训收费情况） 、后勤保障等制度五、培训大纲、培训教学计划六、应急预案七、办公场所、教室、场地等情况（自有/租赁）证明材料八、理论培训教室及实际操作培训场地、设施设备等照片 16 附表 1-1江西安全培训机构基本条件报告表机构名称固定机构地址邮政编码统一社会信用代码E-Mail主要负责人移动培训对象培训能力人/年固定投入机构人数工作人员数量管理人员：人；教师：人，其中，专职人，兼职人。

所在市、县市县（区、市）成立时间主管部门专（兼）职管理人员配备情况专（兼）职管理人员配备情况姓名性别出生年月文化程度毕业院校所学专业职务/岗位专/兼职专（兼）职教师配备情况专（兼）职教师配备情况姓名性别 出生年月文化程度专业职称工作年限专/兼职理论/实操相应领域实践工作年限 17 教学场地基本情况教学场地基本情况场地类型地点所有权使用年限数量使用面积容纳人数办公室理论培训实操培训财务室档案室教学设施配备情况教学设施配备情况作业类别实际操作设备名称型号数量 价值 购置时间所有权类别（此栏不够，可增加栏目，在类别栏目标注实物、实物仿真、实物+虚拟仿真、虚拟仿真等）培训范围（在培训范围（在“申报的行业类别或操作项目申报的行业类别或操作项目”栏目中填写具体的行业类别或操作项目）栏目中填写具体的行业类别或操作项目）培训对象行业或作业类别申报的行业类别或操作项目特种作业人员电工作业焊接与热切割作业高处作业制冷与空调作业煤矿安全作业金属非金属矿山安全作业 18 冶金（有色）生产安全作业危险化学品安全作业烟花爆竹安全作业主要负责人和安全生产管理人员危险物品的生产、经营、储存、装卸单位矿山金属冶炼单位管理制度目录（可增加附页）管理制度目录（可增加附页）序号制 度 名 称制定时间经自查，我机构以上报告的拟从事的安全培训行业类别与操作项目符合 江西省安全培训机构基本条件（赣应急字2021108 号），我单位承诺以上报告内容与本培训机构现场条件相符，并对其真实性负责，如检查发现存在虚报、瞒报、谎报或提供欺骗、虚假信息，自愿放弃在江西省行政区域内从事安全培训业务。

单位主要负责人（签字）：（申请单位公章）年月日 19 附表 1-2安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表机构名称（盖章）：序号姓名性别出生年月学历/职称毕业学校及专业工作部门、职务任现职时间 20 附表 1-3安全培训机构专职管理人员登记表机构名称（盖章）：姓名性别出生年月学历工作部门职务/职称身 份 证号码毕业学校及专 业任 现 职时间从事安全生产或者相关工作年限工作简历(写明时间、单位、部门及从事的具体工作)： 21 附表 1-4安全培训机构教师基本情况汇总表机构名称（盖章） ：序号姓名性别出生年月学历/职称毕业学校及专业工作单位任教类别专职(兼职)相应领域实践工作年限备注 22 附表 1-5安全培训机构教师登记表机构名称（盖章）：专职专职兼职兼职姓名性别出生年月学历职称工作单位身份证号码身体状况毕业学校及 专 业任教类别（工种）从事安全生产工作年限相应领域实践工作年限工作简历及其从事教学情况 23 附件 2江西安全考试点基本情况登记表考点名称固定考点地址邮政编码考点属性政府投资建设设立；依托社会资源设立设立时间主要负责人学历移动专职管理人员姓名性 别出生年月文化程度毕业院校所学专业职务/岗位专/兼职核准考试项目核准考试项目主要负责人理论是否核准核准时间安全管理人员理论是否电工作业低压电工作业是否高压电工作业是否电力电缆作业是否继电保护作业是否电气试验作业是否防爆电气作业是否焊接与热切割作业融化焊接和热切割作业是否压力焊作业是否钎焊作业是否高处作业登高架设作业是否高处安装、维护、拆除作业是否制冷作业制冷与空调设备运行作业是否制冷与空调设备安装作业是否金属非金属矿石矿井通风作业是否地下矿山安全检查作业是否露天矿山安全检查作业是否矿山提升机操作作业是否矿山支柱作业是否矿山井下电气作业是否矿山排水作业是否 24 矿山爆破作业是否化工作业光气与光气化工作业是否氯碱电解工艺作业是否氯化工艺作业是否硝化工艺作业是否合成氨工艺作业是否裂解（裂化）工艺作业是否氟化工艺作业是否加氢工艺作业是否重氮化工艺作业是否氧化工艺作业是否过氧化工艺作业是否氨基化工艺作业是否磺化工艺作业是否聚合工艺作业是否烷基化工艺作业是否化工控制仪表作业是否烟花爆竹作业烟火药制造作业是否黑火药制造作业是否引火线制造作业是否烟花爆竹产品涉药作业是否烟花爆竹储存作业是否尾矿作业是否煤气作业是否煤矿作业井下电气作业是否井下爆破作业是否安全监测监控作业是否瓦斯检查作业是否安全检查作业是否提升机操作作业是否采煤机（掘进机）作业是否瓦斯抽采作业是否防突作业是否探放水作业是否。