病历书写考核结果反馈单.doc

　 医务科病历考核结果反馈单２０1１年１-3月份 　 　　 　 　　 　 综合内科该科本季度存在以下问题：1、 病案首页存在漏项、填写不详细,如家庭住址2、 药物过敏栏填写错误3、 大病历中现病史描述不详细4、 病程记录过于简单，无化验单分析5、 报告单阳性结果未标识 以上问题需各级医师加强对病历书写规范的学习，避免此类问题再次出现，本季度入院记录完成时间较好,无迟记现象科室负责人:　 　 　 　　 　 　　　 　 　 　 宝清县人民医院医务科 　 　 　 　 　 　 　　 　　考核时间： 2011年3月21日 　 　　 　　 　　 　　 反馈时间: 2011年3月22日 医务科病历书写考核结果反馈单２０1１年1-3月份 　 　　 　 　 　 普外科该科本季度存在以下问题:1、 病案首页填写不全面,有忘填、漏填现象2、 大病历主诉字数超过20个字，有3本病历3、 现病史描述病史过于简单4、 病程记录、查房记录不详细、化验未分析5、 字迹潦草6、 手术记录术者未签名7、 化验结果、阳性未标识 　以上问题需科室组织安排对病历书写规范方面进行学习，认真书写，字迹清晰,加强病历质量、质控医师严格审阅科室病历。

科室负责人: 　 　 　 　 　 　 　 　 　 宝清县人民医院医务科 　 　 　 　 　　　 　　 　 考核时间: 2０1１年3月21日 　 　 　　 　 　　 反馈时间:　 2０11年3月2２日 医务科病历书写考核结果反馈单２011年１-3月份 　 　 　 　 　 　　 　　　 　 　 骨外科本季度该科存在以下问题:1、 个别病历住院病案首页、药物过敏栏空白2、 个别病历入院记录描述不够详细3、 首次病程记录中鉴别诊断4、 病程记录过于简单，三级医师查房不完全详细5、 手术记录中偶尔存在错别字现象6、 病历质量详定扣分有误,缺乏认真 以上问题需要质控医师严格、认真、细心审阅病历，对及时发现问题，及时改正,在业余时间尽量组织安排学习,病历书写有关规范及要求,提高病历书写质量科室负责人:　　 　　 　 　 　　 　　　 　 　 　宝清县人民医院医务科 　 　 　 　考核时间： 2０１1年3月21日　　 　 　　 　 　 　 　 反馈时间: 2011年3月２2日　　 医务科病历书写考核结果反馈单２０11年1-3月份: 　 　　 　 　 　 　 　 脑外科该科本季度存在以下问题：1、 住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称（红笔）2、 主治医师(病案首页）存在漏签现象，有５份病历3、 入院记录、一般项目填写不详细,如家庭住址4、 病程记录中存在错别字现象5、 死亡讨论记录书写不够详细，有3份病历6、 化验结果阳性结果未标识7、 病历质量评定、质控医师未评分 以上问题需各级医师、质控医师对“黑龙江省病历书写规范”加强学习，病程记录要详细，认真书写,更正错别字现象，化验单结果中阳性结果要做标记,在病程记录中加以分析。

科室负责人： 　　 　 　　 　 　　 　 　 宝清县人民医院医务科 　 　 　 　 　 考核时间： 20１1年３月2４日 　　　 　 　 　 反馈时间: ２011年3月２5日　　 医务科病历书写考核结果反馈单2011年１-３月份 　　 　 　 　 妇科该科本季度病历出现以下问题：1、 病个别病历门诊初步诊断未填写2、 个别病历现病史描述不详细3、 个别病历主诉超过２0个字4、 程记录中无化验结果分析5、 新生儿记录不详细6、 出院小结住院天数与首页天数不一致7、 个别病历阶段小结记录不详细,不能反映出住院期间的病情变化与治疗计划 以上问题需要该科室加强病历书写规范，认真书写,做到及时发现问题，及时修改,提高病历书写质量.科室负责人: 　　　 　 　 　 　 　 宝清县人民医院医务科　 　 　　 　　 　 　 　 考核时间：　2011年3月2４日 　　 　 　 　 　　　 　 反馈时间:　 2011年3月2５日 　 医务科病历书写考核结果反馈单２０11年1－３月份 　 　　　 　 　 　　 　 儿科该科本季度病历存在以下问题：1、 病案首页填写不全，个别病历如：身份证号码未填写、号、填写不详2、 个别病历、入院记录、主诉描述不能导出第一诊断3、 现病史发病诱因描述不清4、 小儿出生地史、接种史描述不详细5、 个别病历生命体征未描述患儿体重6、 病案小结中个别无化验记录7、 个别病历病程记录描述病情过于简单，字迹潦草　 以上问题,希望该科室注意,病历书写常出现问题之处，加强病历书写规范,避免下季度出现本季度同类错误。

科室负责人： 　　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　宝清县人民医院医务科 　 　 　　 　 　 考核时间： 20１1年3月2４日 　 　 　 　　　　 　 　　反馈时间： 20１１年３月25日 医务科病历书写考核结果反馈单 2０11年1－3月份 　 　 　 　 　　 　　 　 心内科该科室本季度病历书写存在以下问题：1、 病案首页、病人信息登记不详细,如：身份证号、家庭住址、联系方式2、 个别病历主诉超过20个字3、 病历书写字迹潦草，需加强改正4、 个别病历、死亡讨论不详细5、 病历记录（个别)无化验结果分析6、 出院小结天数与病历首页不符合7、 出院时病情描述不详细8、 病历质量评定未评（个别） 以上问题希望该科室质控医师加强对病历质量管理，认真分析本次出现问题的原因,杜绝下季度再出现本季度出现的问题科室负责人: 　　　 　 　 　 　 　　 　 　 　宝清县人民医院医务科 　 　 　 　 　 　 　 考核时间: 20１1年3月３1日 　 　 　　 　 　　 　反馈时间： ２011年４月1日 医务科病历书写考核结果反馈单２０1１年1-3月份 　 　　 　 　 　 　 　 神经内科该科室本季度病历书写存在以下问题：1、 个别病历住院首页、药物过敏栏、过敏具体药物未填写2、 现病史描述不详细，不能放映出病情发展变化及治疗经过3、 个别病历专科检查、缺少重点检查4、 病程记录三级医师查房记录不详细,个别无病情分析5、 辅助检查粘贴处化验结果阳性未标识6、 出院记录、出院时情况描述不详细（个别病历） 以上存在的问题希望该科各级医师规范化病历书写，改正以上错误，避免此类问题再次出现。

科室负责人： 　 　 　 　 　 　 宝清县人民医院医务科　 　　 　　 　 　 　　 　 　考核时间：　２０１1年３月３1日 　 　　　 　 　　 　　　 　反馈时间： 20１１年４月１日 医务科病历书写考核结果反馈单2０11年1—3月份 　　 　　 　 　 　 　 传染科该科室本季度病历书写常见以下问题:1、 住院病案首页信息填写不全2、 个别大病历主诉描述不清，不能导出第一诊断3、 住院病案首程鉴别诊断不详细,要有与初步诊断相关的疾病鉴别4、 个别病历病程记录过于简单,科主任查房要有病情分析、治疗计划不应写“继续目前治疗”、“同意目前治疗”字样5、 化验单粘贴处不整齐，具体特殊阳性体征未特殊标识 　以上常见问题希望该科室及时更正,杜绝此类错误再次发生,科室应组织各级医师进行规范化培训，对病历书写的要求熟练掌握.科室负责人： 　 　 　 　 　 　 　 　　　 　 宝清县人民医院医务科 　　 　 　 　 　 　 考核时间: 2０11年3月3１日 　 　 　 　 　 反馈时间：　 ２01１年4月4日 　 医务科病历书写考核结果反馈单20１1年1—３月份 　 　 　 　 　　 　　 　　 　　 急诊科该科本季度病历书写常见以下问题：1、 个别病历住院病案首页存在漏填、地址不详、联系方式号码错误2、 出院小结、住院天数与实际天数不符，出院记录、出院病情与治疗经过过于简单3、 大病历主诉个别病简洁，不详细,抓不住重点，不宜导出第一诊断4、 个别首次病程有无必要的鉴别诊断，辅助检查记录不全5、 个别病历不按要求书写穿刺记录6、 化验结果阳性无特殊标识(个别病历）7、 病历质量评定、评分个别有误 对于本季度科室考核,建议该科室质控医师严格督察病历,对及时发现问题，及时整改,杜绝此类错误再次出现.科室负责人： 　　 　 　　　 　 　 　 　 宝清县人民医院医务科　　 　　 　 　 　　 考核时间：　２011年3月31日 　　　 　 　 反馈时间: 20１1年４月4日 　 　 　 医务科病历考核结果反馈单2011年4—6月份 　 　　 　 　 　　 综合内科该科本季度存在一下问题：1、 病案首页存在漏项、填写不详细，如家庭住址2、 药物过敏栏填写错误3、大病历中现病史描述不详细4、病程记录过于简单，无化验单分析5、报告单阳性结果未标识6、个别病历质量评定科室质控医师未评定 综合评价后,该科室本季度病历书写较上季度有改进，但仍需继续加强病历书写规范化培训。

科室负责人：　 　 　 　 　 　 　　宝清县人民医院医务科 　 　 　 　 　 　 考核时间： 2011年６月27日 　　 　 　 　 　　　　 　 　 反馈时间： 2011年6月2８日 　　医务科病历书写考核结果反馈单2０。