非心源性胸痛的 鉴别 诊断

1、非心源性胸痛 Non-cardiac Chest Pain,独山子石化医院内一科 朱新利,非心源性胸痛（Non-cardiac chest pain，NCCP）是指在适当的评估之后，与心脏无关的复发性心绞痛样的或胸骨后的胸痛。 占美国成人的25%（14%33%） 约10%30%的因胸痛行冠状动脉造影的患者，冠状动脉造影正常（N Engl J Med 303:1249-1252, 1980）,Age distribution of cardiac (CCP) and non-cardiac chest pain (NCCP) patients.,胸痛分类,1.炎性病变：胸壁和胸腔内脏器感染 2.血供失常：如心绞痛、心梗、肺梗塞 3.机械压迫、膨胀刺激和损伤 4.化学刺激：如返流性食管炎等 5.植物神经功能失调 6.邻近器官病变的反射或牵连,心血管系统 消化系统 呼吸系统 肌肉骨骼(Musculoskeletal Pain) 精神性 其他,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可

2、好转或终止; 血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音; 心电图多有异常。,呼吸系统疾病,急性肺动脉栓塞： 突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500g/L。多排强化CT可确诊,自发性气胸： 患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷。查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。X线可见患侧透光度增高，无肺纹理可见，肺压缩,肺炎： 患侧胸痛，可向肩部放射，起病急骤，伴高热、寒战，痰中带血，有些患者特别是老年人可以体温不升。 X线或CT有淡薄或片状阴影。实验室检查痰涂片或培养有致病菌生长,肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤： 胸痛无特异性，可同时伴咳嗽、咯血及发热，肿瘤压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经时声音嘶哑, X线和CT见浸润影、粟粒病灶和空洞。转移征象有肺门及纵隔淋巴结肿大。痰细胞学检

3、查对肺癌有重要意义,胸膜炎： 呼吸时刺痛感，伴咳嗽发热，心电图正常，胸片有助于诊断,消化系统疾病,反流性食管炎或食管痉挛： 反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛，伴反酸、烧灼感或吞咽困难。卧位时加重，直立时减轻。食管镜检查可见食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血，有时可见龛影，食管滴酸试验阳性。食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难，因硝酸甘油可缓解而酷似心绞痛，但心电图无缺血改变，钡餐可确诊,食管裂孔疝和食管癌： 胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加重，伴吞咽困难。中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋巴结肿大。上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断,胆石症并急性胆囊炎： 疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒战、高热、恶心及呕吐，B超及CT检查有助诊断。也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征”，心电图可出现ST-T 的改变，而长期误诊为冠心病心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常,肌肉骨骼系统 颈椎病,颈椎椎间盘退行性变、颈椎失稳，由此产生的继发性改变，刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和（或）体征，称之为颈椎病。 据统计约18.4-53.6%的颈椎病患者合并有冠心病 常见类型： 神经根型颈

4、椎病 脊髓型颈椎病,颈椎病MRI（T2）,神经根型颈椎病,颈、肩、臂疼痛为其主要症状 患者头部活动可引起颈、肩、臂部疼痛，或呈上肢放射痛，常伴有手指麻木感，晚间较重，影响休息。 慢性病人多感颈部或肩背部酸痛，上肢窜痛或指端伴麻木感。 颈椎后伸时上述症状加重。,神经根型颈椎病的诊断要点 (1)具有较典型的神经根性痛症状，如疼痛、麻木，其范围与颈神经所支配的区域相一致 (2)上臂牵拉试验（eaton sign） 病人坐位，检查者一手将病人头部推向健侧，另一只手握住病人腕部向外下牵引，如出现患肢疼痛，麻木感为阳性。 压头试验（spurling sign）病人端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患侧手部放射为阳性。 (3)影像学检查：颈椎曲度改变、不稳或骨赘形成，椎间隙变窄 ；MRI有助于诊断,颈椎间盘突出症 胸肌和前锯肌受颈神经支配，故C56、C67颈椎椎间盘突出时压迫颈神经根可产生胸痛。 呈间歇性尖锐刺痛或钝痛，局限于心前区、胸骨后，并放射到腋下、肩胛带、前臂内外侧，偶可放射到下颌、颈部；伴面色苍白、出汗。 患者多有外伤史，疼痛与运动、姿位有关，深呼吸、咳嗽、喷嚏

5、或颈部过伸体位疼痛加剧，压颈疼痛加重，做颈牵引可改善症状，颈椎MRI检查有助诊断。,颈56椎间盘突出MRI,T2,T1,脊神经后根痛 脊神经后根痛多为刺痛或锐痛，且放射于肩部、侧胸与前胸；弯腰、举臂及身体扭转均可使疼痛加重。 多因感染、骨质增生或肿瘤压迫和受牵拉而引起。 脊柱x线片、CT/MRI检查有助于诊断。,胸椎管狭窄CT（黄韧带骨化）,胸廓出口综合征 是指第一肋骨所包围的胸廓出口处，臂丛神经和锁骨下血管遭受到压迫而引起的临床综合征 常见有 颈肋综合征 前斜角肌综合征,颈肋综合征和前斜角肌综合征的临床表现,单侧发病：臂丛神经受压表现，患侧颈肩部疼痛、酸困无力、刺痛、烧灼感或麻木感；疼痛和麻木可向肘部、前臂及手的尺侧放射。 严重者表现为骨间肌、小鱼际肌瘫痪，并有不同程度的肌肉萎缩，少数患者有大鱼际肌或前臂肌力减退。 肌电检查可发现尺神经运动传导迅速减慢,血管受压表现：部分患者自觉患侧手部发凉。Adson试验阳性（上肢缓慢上举过程中，桡动脉的搏动减弱或消失） 肱三头肌肌腱反射减弱 局部表现：患侧锁骨上区饱满，多数患者可触到前斜角肌紧张肥厚，有颈肋者可触及骨性隆起，并有局部压痛和患侧放射

6、痛 X线检查：颈椎正位片可显示有无颈肋,骨质疏松和上胸段胸椎压缩性骨折 骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比例地不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病 （1）原发性骨质疏松症：如老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症等。（2）继发性骨质疏松症：如甲亢性骨质疏松症、糖尿病性骨质疏松 （3）原因不明特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等。,（1）疼痛：腰背痛多见；一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛；新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2-3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。 （2）身长缩短、驼背。 （3）病理性骨折：压缩性骨折 （4）影响脏器功能：胸、腰椎 压缩性骨折，脊椎后弯， 胸廓畸形,骨软骨炎,发生在青少年时期，可能与营养和遗传有关 持续性背痛 2/3的患者发生在胸部和胸腰段 椎骨体和椎间盘结合处异常骨化和软骨 下不规则生长，致椎体楔形变和脊柱后 突畸形 椎管变窄 Cardiopulmonary effects,1.局部肌肉痛：慢性持续性酸胀痛或钝痛，疼痛呈紧束感或重物压迫感 2.

7、缺血性疼痛：局部受凉或全身疲劳、天气变冷会诱发疼痛，深夜睡眠中会痛醒、晨起僵硬疼痛，活动后减轻但常在长时间工作后或傍晚时加重，当长时间不活动或活动过度甚至情绪不佳时也可疼痛加重。 3.固定压痛点：体检时发现病人一侧或局部肌肉紧张、痉挛、隆起、挛缩或僵硬。压痛点位置常固定在肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉交接处，压痛点深部可摸到痛性硬结或痛性肌索 4.可有局部或临近部位的损伤史，妇女多于男性,肌筋膜痛综合征 （Myofascial pain syndrome，纤维织炎，纤维肌炎),肋软骨炎 常见于年轻人（20岁前）,青壮年女性略多 有人认为与病毒感染或胸肋关节损伤有关 第24肋软骨常见，大多为单根单处，也可能为多处。肿大的肋软骨，外形均匀，表面光滑，疼痛，检查时局部有压痛，皮肤表面无炎性反应。上肢活动或咳嗽等牵拉胸大肌时可引起疼痛，经34周后，疼痛自行消失，但可随时复发。肋软骨肿大，可持续数月至数年；表面光滑，无继续增长，有别于肋软骨瘤；。 线照片与肋骨结核鉴别。,肋骨骨折（rib fructure） 外伤或剧烈咳嗽、喷嚏后，立即或不久出现尖锐刺痛或刀割、针刺样疼痛，在深呼吸及咳嗽时

8、，疼痛加剧。 骨折端刺伤肺时，可发生气胸及血胸。 检查患侧呼吸运动减弱，骨折处有压痛。 根据受伤病史、体征及X线检查可确定诊断。,连枷胸,节段胸壁与胸廓的其他部分分离 两处或多处的3个或更多的肋骨发生骨折 产生矛盾运动,胸壁外伤和感染,肌肉拉伤 椎间盘椎骨椎体炎症、 结核,骨肿瘤及肉芽肿 原发性及转移性骨瘤均可破坏骨质、骨膜而引起疼痛与压痛。 急性白血病可侵犯胸骨而致胸骨压痛。多发性骨髓瘤可侵犯胸、肋、脊推及锁骨。 嗜酸性肉芽肿亦常侵犯肋骨而引起胸痛。 对原发病诊断、骨髓象、ECT及X线检查有助于鉴别诊断。,硬皮病及皮肌炎 为自身免疫性疾病，病程中如侵及胸部皮肤、肌肉或有雷诺现象，可有胸痛 有全身性表现。 相应检查证据,肋间神经痛,疼痛沿一根或数根肋间神经支配部位分布，呈刺痛或灼痛 因临近器官感染、毒素或机械创伤、压迫致肋间神经炎 转动身体、咳嗽、深呼吸加剧；沿肋间肺部区有压痛，脊柱旁、腋中线及胸骨旁明显。,带状疱疹(Herpes Zoster) 常有外伤、肿瘤、发热等诱因，以胸壁神经痛起病，常诊断困难。 出疹前期的疼痛特征性地累及一个或多个皮区，躯干前后均不超过中线。沿肋间神经分布，

9、疼痛程度不一，呈刀割样或灼痛。伴有低热、乏力、皮肤感觉过敏，症状发生后45天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达2周。数日后局部出现成群的栗粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，疱壁周围绕以红晕。 患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适， 局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛 每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。 病程24周。,流行性胸痛(Bornholm病) 突然起病，下胸及上腹部肌肉痛，疼痛程度不一，呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛等，随呼吸、咳嗽、翻身等动作加剧。严重者有透不过气感觉 疼痛另一特点是转移性：出现于胸、腹、颈、肩、腰、四肢，最后转移到膈肌部位。 体格检查可见患侧沿膈肌有触压痛，呼吸运动受限制。胸片正常或有肋膈角变钝，血沉、血象正常。 柯萨奇B病毒感染，常合并干性胸膜炎，多发于夏秋季，多见于青少年及儿童。可伴发热、上感症状、同侧肩痛。偶有少量积液 急性期病程一周 确诊须从咽拭子和类便中分离出病毒或恢复期血清中和抗体及补体结合试验滴度比初期显著增高。预后良好,胸骨柄综合征 病因不明。 胸骨柄与胸骨体接合处轻度肿胀、疼痛及压痛；前倾、后仰、翻身以及咳嗽、喷嚏或深呼吸时疼痛加剧，说明与脊神经后根压迫有关。 疼痛与运动有关，类似心绞痛，但无心电图及负荷试验改变。 本病可与类风湿性关节炎并存。,剑突综合征（过敏性剑突） 病因不明，多徐缓起病。 心前区剑突部位有疼痛发作，多为钝痛，伴有恶心，放射于肩颈和上臂，持续数分钟或数天，间歇数周、数月或数年。 发作多与活动有关，如弯腰、挺胸、转头、大量进食等，触压剑突可引起疼痛发作，走路亦可诱发类似心绞痛，但无心电图改变，硝酸甘油不能缓解疼痛。,肋骨尖端综合征 （Slipping rib syndrome） 疼痛位于肋骨或上腹部 第8、9、10肋骨前端与胸骨无相连，相互由纤维组织连接 当弯曲躯干或上举重物时可听到声音 疼痛因刺激肋间神经所致，挤压受累肋骨的边缘和前倾时出现疼痛,胸骨前水肿 胸骨前局限性凹陷性水肿，偶可伴有胸痛。 见于严重的流行性腮腺炎患者，腮腺肿大后57d，为胸骨上区淋巴管阻塞、淋巴淤滞所致。 水肿皮肤正常或暗红色，可有明显压痛。无需治疗，随病情好转而消退。,乳腺痛综合征(Cooper) 见于年轻女性，多神

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