心脑血管疾病的全科 医学 处理

1、心脑血管疾病的全科医学处理,吉林大学中日联谊医院全科医学科 黄丽红 主任医师,一.心脑血管疾病的发病概况,心脑血管疾病是人类健康的主要威胁 2011年我国部分县市心脏病和脑血管所致死亡达41%左右,二.心脑血管疾病的流行病学特征,冠心病 脑卒中的发病 世界各国差别 ： 西方 发病较高：东欧、俄罗斯 东方 发病较高:日本 中国,(一)、地区分布,中国发病的流行趋势,北方南方 城市农村 汉族少数民族,(二)、季节分布,冬季夏季 冠心病 脑卒中 122月 频发 1月 高峰,(三)、人群分布,三.心脑血管疾病的常见危险因素,不可干预的：年龄 性别 遗传 种族 可干预的：高血压 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸烟等,（一）高血压 Hypertension,高血压无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一 并可作为一个独立的危险因素, 流行病学研究证明： 当血压偏高水平或正常高值时，冠心病、脑卒中的发病率、及相对危险度已显著增高,2004年中国高血压防治指南标准,分类 SBP DBP 正常血压 120 和 80 正常高值

2、120139 和（或） 8089 高血压 140 和（或） 90 1级高血压 140159 和（或） 9 099 2级高血压 160179 和（或） 100109 3级高血压 180 和（或） 110 收缩期高血压 140 和 90,国内外心血管防治资料证明,高血压与冠心病、脑卒中的发病呈正相关 高血压是引起脑卒中的最主要原因 我国脑卒中发病率、死亡率都高于国际水平,（二）吸烟 Smoking,心率，心肌需氧量 外周血管收缩 高血压 冠状动脉收缩 心绞痛、心梗 吸烟 脑血流量 脑动脉硬化，舒缩功能 脑卒中 血小板聚集,吸烟与不吸烟者冠心病、脑卒中 发病率和死亡率比较,（三）血脂异常 Dyslipidemia,总胆固醇（TC） 高密度脂蛋白（HDL-C） 甘油三脂（TG） 载脂蛋白A（APO-A） 低密度脂蛋白（LDL-C） 极低密度脂蛋白（VLDL-C） 载脂蛋白B（APO-B） APO-A，APO-B 是心脑血管疾病独立的致病因素,血脂与动脉粥样硬化关系密切,LDL,脂蛋白脂酶,分解 氧化,OX-LDL,损伤,内膜,单核细胞 移至内膜下,单核巨噬细胞,吞噬,OX-LDL,结缔组织,平

3、滑肌细胞,泡沫细胞,脂质条纹,粥样斑块,血脂与动脉粥样硬化关系密切,粥样斑块破裂,动脉内膜出血，溃疡,促凝物质,血栓形成,血管管腔狭窄闭塞,冠心病 心肌梗死 脑卒中（脑梗死）,研究表明,低密度脂蛋白（LDL-C）上升与冠心病日后发病呈正相关 高密度脂蛋白（HDL-C）升高与冠心病呈负相关 胆固醇水平在5.25.72mmol/L(200220mg/dl)时冠心病相对稳定,当超过此值时冠心病发病危险随胆固醇浓度升高而增加 载脂蛋白A（APO-A）下降、载脂蛋白B（APO-B） 升高是冠心病的独立危险因素,（四）糖尿病 Diabetes mellitus,大血管病变：冠心病、心梗、脑中风、肾衰、足坏疽 全身血 管病变 微血管病变：肾病变（蛋白尿）、视力（失明） 神经感觉障碍,糖尿病,细胞直接毒性作用,各种蛋白质的糖化作用,糖化-LDL,促进,泡沫细胞,糖化-HDL,抑制,转运胆固醇,糖化纤维蛋白,促进,血管内皮细胞功能障碍,动 脉 粥 样 硬 化,研究表明,糖尿病患者无论性别、年龄,其心血管病发病率均高于非糖尿病者 高血糖症、糖耐量异常,甚至偶然测出高血糖都与心血管病危险增加有关 糖尿病病人

4、中冠心病、脑卒中的危险性比血糖正常的人大2倍,（五）肥胖 Obesity,脂肪含量：男体重的25% 肥胖 女体重的30% 1. 体重指数（Body Mass Index，BMI） BMI=体重（kg）/身高（m）2 肥胖程度 BMI 超重 24 肥胖 28,肥胖者,摄入热量过多,体力活动减少,体重 胆固醇 胰岛素抵抗,血糖 血压,动脉粥样硬化,当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环,冠心病、心肌梗死,（六）代谢综合征,具备以下三项或更多 1腹部肥胖：腰围男性90cm，女性85cm 2血TG1.70mmol/L 3血HDL-C1.04mmol/L 4血压130/85mmHg 5空腹血糖6.1mmol/L或糖负荷后2小时血糖7.8mmol/L或有糖尿病史。,（七）其他因素 Other Factors,遗传 体力活动不足 不良生活方式 高盐饮食 高脂饮食 易激动,四.心脑血管疾病的三级预防,（一）一级预防 Primary Prevention,发病前预防，以无病防病健康促进为主要手段 1. 合理饮食 （1）控制体重：限制热量摄入，低脂低胆固醇饮食 低脂脂肪总热量30 低胆固醇胆固醇300mg/

5、日 举例：朝鲜战争时期中、朝、美阵亡士兵心血管对照 美国18岁车祸青年冠状动脉情况 （2）减少膳食脂肪，增加蛋白质摄入量 （3）限钠补钾：WHO建议：每人每天食盐5克,LOREM IPSUM DOLOR,我国居民摄盐量 北方1518克 南方 712克 建议：1）减少烹调用盐，减少腌制食品 2）增加含钾食物（ 新鲜蔬菜、水果）,2、适量运动 运动强度： 1. 170年龄=适宜运动所达到的心率 2. 最大目标心率（220年龄） 6075% 3. 戒烟限酒 4. 积极治疗与本病有关疾病 例 高血压、高脂血症、糖尿病及各种心脏病,LOREM IPSUM DOLOR,5、 心理社会因素 焦虑，惊恐，易怒等不良情绪神经内分泌功能紊乱 血液粘滞度小动脉痉挛，血压 突然的心理应激，情绪剧变 血压，脑卒中 心电生理紊乱，严重心律失常，猝死 原有缺血性心脏病 心梗,（二）二级预防 （Secondary Prevention ）,临床前期，发病期预防 指对已患心脑血管疾病的病人，强调三早 早发现、早诊断、早治疗,二级预防的原则,继续落实、加强一级预防措施,增强健康意识,培养健康行为(包括合理饮食、戒烟戒酒、

6、适当运动、心理平衡等) 采用简便、有效、安全、价廉的药物,坚持长期、合理的降压、调脂、降糖、抗血小板凝聚治疗 消除心血管并发症的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血症,二级预防的目标,血压控制在理想范围,减轻患者自觉症状 保护靶器官免受损害 兼顾其它危险因素的治疗 不发生或推迟并发症发生的时间,提高生活质量,延长寿命,二级预防的防治措施,筛检疾病和防治： 定期检测血压、血脂、血糖,LOREM IPSUM DOLOR,高血压 目前我国现状： 三高：患病率高、致残率高、死亡率高 三低：知晓率低、治疗率低、控制率低 27% 12% 3% 血压筛检对象（1）320岁，儿童和青少年：1次/年 （2）25岁，每次就诊均测血压 （3）血压120139/8089mmHg：1次/月 （4）有高血压家族史或其他危险因素：24次/年 （5）高血压者：经常测,防治措施,非药物治疗 药物治疗：,按危险分层，量化地估计预后,影响预后的因素,高血压患者降压治疗原则,由危险分层决定降压治疗 低危：以改善生活方式为主，6个月后无效再给药物治疗 中危：积极改善生活方式，观察数周后给药物治疗 高危、极高危：立即给药物治

7、疗，高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗,降压药物治疗,利尿剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 ACEI AT受体拮抗剂 (ARB) 受体阻滞剂 其它（复合制剂）,降压药物的联合用药,利尿剂+ 受体阻滞剂/ ACEI 钙离子拮抗剂+受体阻滞剂 钙离子拮抗剂+ ACEI / AT受体拮抗剂 受体阻滞剂+ 受体阻滞剂 不适宜的联合用药 ACEI+ 受体阻滞剂 受体阻滞剂+非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,降压治疗原则,小剂量开始逐渐加量 适当联合用药 如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类 提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波动，更好减少CVD危险和靶器官损害 对糖尿病与/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗 高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗,不同人群降压治疗的目标血压,老年高血压病人：血压降至140/90mmHg 糖尿病、肾病合并高血压病人：血压降至130/80mmHg 中青年高血压病人：血压降至130/85或120/80mmHg,LOREM IPSUM DOLOR,脑卒中： 1、既往有脑血管史者血压140/90mmHg 2、急性脑梗死，一周内血压维持160180/901

8、05mmHg 急性脑出血，血压维持在150160/90100mmHg (一旦病情稳定血压控制在140/90mmHg),LOREM IPSUM DOLOR,血脂筛检对象：（1）20岁以上成年人：1次/5年 （2）40岁男性，绝经后女性，用冠 心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄 色疣者：至少1年1次 （3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有 冠心病，脑血管病者：至少24次/年 （1次/3月）,高血脂的治疗,非药物治疗 药物治疗 胆酸螯合剂（消胆胺，降胆宁） 贝特类（安妥明，吉非贝齐，非诺贝特） 他汀类（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀） 烟酸及衍生物,降脂目标,2004年NCEP-ATP胆固醇控制指南建议 中危者-有两个或两个以上危险因素（10年内发生冠心 病风险10-20%） 目标：LDL130mg/dl(3.38mmol/L) 高危者-确诊冠心病或脑血管病，糖尿病或两个以上心 血管危险因素（10年内发生冠心病风险20%） 目标：LDL100mg/dl(2.6mmol/L) 极高危者-确诊冠心病，合并多种危险因素（高血压，糖 尿病，代谢综合症或严重的未控制的危险因素） （10年内发生冠心病风险30%

9、） 目标：LDL70mg/dl(1.82mmol/L),ATP III 在不同的风险分组中开始生活方式干预和药物治疗的LDL胆固醇水平,LOREM IPSUM DOLOR,3. 血糖筛检对象： 有糖尿病家族史，肥胖，高血压，动脉硬化和血脂异常者 妊娠期糖耐量异常或反复小产，早产，死胎，巨大儿生育史,防治措施,1997年ADA/WHO糖尿病诊断标准 糖尿病： 空腹静脉血浆葡萄糖（FVPG）7.0mmol/L或OGTT时2小时VPG 11.1mmol/L或糖尿病症状加随意VPG 11.1mmol/L 糖耐量减退（IGT） FVPG 7.0mmol/L 和7.8mmol/L 2hPG 11.1mmol/L 空腹血糖损害（IFG） 6.1mmol/LFVPG 7.0mmol/L,2hPG 7.8mmol/L,糖尿病的治疗,磺酰脲类（格列苯脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮） 双胍类（二甲双胍） -糖苷酶抑制剂（拜唐苹） 非SU类胰岛素促分泌剂（诺和龙） 胰岛素增敏剂（文迪雅） 胰岛素,糖尿病的控制目标,警惕先兆症状 高血压者突然出现：偏身麻木、无力，黑朦、眩晕 进一步确诊检查方法： 冠心病：EKG、平板运动试验、心超、ECT 心肌梗死：ECG动态改变，血清酶谱变化，冠状造影 脑卒中：脑CT、MRI 防治措施 降压、调脂，长期小剂量抗血小板聚集，药物治疗,（三）三级预防 Tertiary Prevention,临床预防，发病后期预防 指借助各种临床治疗方法，使患者早日

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