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中华人民共和国残疾人证北京申领审批登记表

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1、中华人民共和国残疾人证北京市申领审批登记表存档号：申请姓名性别男女出生日期个人免冠照片（2吋）身份证号民族文化程度博士研究生硕士研究生大学本科大专中专技校高中初中小学识字但未上过学不识字政治面貌中国共产党党员中国共产主义青年团团员民主党派无党派民主人士群众婚姻状况未婚已婚离异丧偶户口性质农业非农业户籍地地址_省/市_区/县_街/乡/镇_居/村委会号户籍地邮政编码居住地地址_省/市_区/县_街/乡/镇_居/村委会号居住地邮政编码固定电话移动电话电子邮箱监护人（联系人）姓名联系地址联系电话固定电话移动电话身份证号与本人关系证件申请类型新申请换领申请补办申请变更申请注销申请申请残疾类别（存在两种或两种以上残疾为多重残疾）视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾精神残疾人身份证复印件粘贴处：申请人声明：签字：年月日受理初审受理意见：（单位盖章）年月日初审意见：（单位盖章）年月日医疗（目测）诊断残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）视力残疾一级二级三级四级遗传、先天异常或发育障碍白内障青光眼沙眼

2、角膜病视神经病变视网膜、色素膜病变屈光不正弱视外伤中毒原因不明其他_矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼听力残疾一级二级三级四级遗传母孕期病毒感染创伤或意外伤害自身免疫缺陷性疾病全身性疾病中耳炎老年性耳聋早产和低体重新生儿窒息高胆红素血症药物中毒传染性疾病噪声和爆震原因不明其他_测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失： 90dB HL 80dB HL 60dB HL 40dB HL 待诊伴随言语能力情况：无听觉言语功能基本无听觉言语功能听觉言语交流障碍有一定的听觉言语功能右耳dB HL左耳dB HL本底噪音： dB（A）言语残疾一级二级三级四级唐氏综合症脑性瘫痪新生儿病理性黄疸早产、低体重和过期产喉、舌疾病术后智力低下脑梗死脑出血脑炎脑囊虫病腭裂听力障碍帕金森氏病多发性硬化脊髓侧索硬化脑外伤产伤孤独症癫痫 CO中毒原因不明其他_障碍类别：失语运动性构音障碍器官结构异常所致的构音障碍发声障碍儿童言语发育迟滞听力障碍所致的语言障碍口吃语音清晰

3、度： 10% 25% 45% 65%言语能力：不会说话或虽能说，说不出只会说几个单词或连贯说话很困难只会讲少数短句短语或连贯说话困难初步对话，词少，不流畅基本上能交谈，不太清楚说话正常，声调尚佳其他_ 肢体残疾一级二级三级四级脑性瘫痪发育畸形侏儒症其他先天性或发育障碍脊髓灰质炎脑血管疾病周围血管疾病肿瘤骨关节病地方病脊髓疾病交通事故脊髓损伤脑外伤其他外伤结核性感染化脓性感染工伤中毒原因不明其他_肢体残疾一级：四肢瘫截瘫偏瘫单全上肢和双小腿缺失单全下肢和双前臂缺失双上臂和单大腿（或单小腿）缺失双全上肢或双全下肢缺失四肢在不同部位缺失双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能双上臂或双前臂缺失双大腿缺失单全上肢和单大腿缺失单全下肢和单上臂缺失三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：双小腿缺失单前臂及其以上缺失单大腿及其以上缺失双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）一

4、肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：单小腿缺失双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）脊柱强（僵）直脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度单手拇指以外其他四指全缺失单侧拇指全缺失单足跗跖关节以上缺失双足趾完全缺失或失去功能侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍类似上述的其他肢体功能障碍智力残疾一级二级三级四级遗传脑疾病内分泌障碍惊厥性疾病新生儿窒息早产、低体重和过期产发育畸形营养不良母孕期外伤及物理伤害产伤工伤交通事故其他外伤中毒与过敏反应不良社会文化因素原因不明其他发展商（0-6岁）：智商（7岁以上）：适应性行为： 25 极重度 26-39 重度 40-54 中度 55-75 轻度 20 极重度 20-34 重度 35-49 中度 50-69 轻度极重度缺陷重度缺陷中度缺陷轻度缺陷精神残疾一级二级三级四级痴呆其它器质性精神障碍使用精神活性物质所致的障碍精神分裂症妄想性障碍分裂情感性障碍其它精神病性障碍心境障碍神经症性障碍行为综合征人格障碍孤独症癫痫原因不明其他 WHO-DAS II分值：级别：一级，116分二级，106-115分三级，96-105分四级，52-95分医疗（目测）诊断建议诊断建议：建议残疾类别：建议等级：诊断人（签字）：（单位盖章）年月日备注审核、批准审核意见：（单位盖章）年月日批准意见：（单位盖章）年月日残疾类别视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾精神残疾多重残疾残疾等级一级二级三级四级残疾人证号备注变更时间事项批准人（签字、单位盖章）

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