st段抬高心肌梗死并发心律失常治疗课件
47页1、ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,STEMI室性心律失常的发生机制,跨膜电位改变,梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返,以及病灶区域自律性增强。早期心律失常可能主要由于微折返(浦肯野纤维与心肌交界处折返)所导致,其他重要因素包括肾上腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,1 室性心律失常,1.1心室纤颤(VF) 类推荐: VF或无脉性VT应行非同步电除颤,首次单相波能量200 J除颤,如不成功,第2次予200300 J,必要时行第3次电击,可给360 J。 VF或VT如电除颤无效,可应用胺碘酮(300 mg或5 mg/kg快速静脉注射),之后再重复电除颤1次。 原发VF转复后,应纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱(K4.0 mmol/L,Mg22 mg/L),以防再发VF。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,提示:,原发性VF于STEMI前4 h发生率较高,以后明显减少,但对24 h内死亡风险意义重大。VF纠正后对预后无影响。 纤溶或经皮冠状动脉介入(
2、PCI)治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心律失常,并不预示增加VF的危险。应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗。 相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好。 随机试验表明,对除颤效果差的VF或VT患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入院存活率。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,室性心动过速(VT),类推荐: 持续多形性VT应行非同步电除颤,首次单相波能量200 J除颤,如不成功,第2次予200300 J,必要时行第3次电击,可给360 J。 伴心绞痛、肺水肿或低血压血压90 mm Hg(1 mm Hg=0。133kPa)的持续单一形状VT,应行同步电除颤,首次单相波除颤能量100 J。转复不成功,可增加除颤能量。如血流动力学情况允许,应予短时麻醉。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,室性心动过速(VT),不伴心绞痛、肺水肿或低血压(血压90 mm Hg)的持续单一形状VT,可依据以下原则处理: 胺碘酮:150 mg(或5 mg/kg)缓慢静注10 min,如需要,1015 min重复应用150 mg;静滴360 mg 6 h(
3、1 mg/min),18 h给予540 mg;24 h累积剂量2.2 g。 首次同步单相波能量50 J电除颤。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,室性心动过速(VT),类推荐: a类推荐: 治疗难治多形性VT可用以下方法: a.尽量减轻心肌缺血,减少肾上腺素能刺激,使用受体阻滞剂、主动脉内球囊反搏(IABP),可考虑行急诊PCI/冠状动脉旁路移植术(CABG)。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,室性心动过速(VT),b.保持血清K4.0 mmol/L,血清Mg22 mg/L。 c .如果患者有心动过缓,心率60次/min,或存在长QTc,应暂时性加快心率。 b类推荐: 不伴心绞痛、肺水肿或低血压(血压90 mm Hg)的持续单一形状VT,口服或静注普鲁卡因胺可能有效。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,室性心动过速(VT),类推荐: 对孤立性室性期前收缩、二联律、快速型室性心律以及非持续性VT,不提倡预防性应用抗心律失常药(如利多卡因)。 纤溶治疗时,不提倡预防性抗心律失常治疗。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常
4、治疗指南, 徐水,提示:,STEMI时VT的分类: 非持续性VT持续时间30 s,持续性VT30 s和(或)导致早期血流动力学改变,需尽快治疗。 VT分为单形和多形性。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,提示:,VT治疗策略: 持续性并有血流动力学改变的VT需电转复。快速多形性VT应同于VF,即给非同步200 J能量的电除颤; 室率150次/min的单形性VT可予100 J同步电除颤;150次/min的VT通常无需紧急电转复,除外发生血流动力学改变。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,提示:,长期随机试验发现,胺碘酮可降低心律失常的病死率,且总病死率也降低。 考虑抗心律失常药的药代动力学因素,应根据患者年龄、体重及肝、肾功能调整药物使用剂量。STEMI 4 d后发生的VT如伴心脏射血分数降低,是发生猝死的危险征兆。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,提示:,心室率过快可使大脑供血不足,而导致出现临床症状(如非持续性VT的心室率200次/min,超过10 min),推荐使用抗VT药物治疗,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律
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