创伤后休克的液体复苏治疗(05-04-26)课件

1、失血性休克的液体复苏治疗,陈作兵,概念,1743 Le Dran 疾病 1943 Cornand 缺血 70年代 Tileny Booue MOF,败血症 90年代 MODS SEPSIS 今天 ：缺氧？ 国际休克学联盟（多学科。）,失血性休克,休克是指机体受到外界打击后出现以体循环阻力下降, 心排血量增高, 肺循环阻力增加和心率改变为主要表现的一种临床综合征。 失血性休克是临床常见的以低血容量为主要表现的一种临床综合征。,维持有效循环的三个要素,充足的血容量 足够的心排出量 适宜的外周血管阻力,体液的量和分布,体 液（60%）,细胞内液（40%）,细胞外液（20%）,血浆（5%）,组织间液（15%）,功能性（90%）,非功能性（10%）,结缔组织液,脑脊液,关节液,消化液,创伤后休克的发生原因,大血管损伤 内脏破裂 大范围软组织损伤,出血量达总血容量的25%30%以上时, 机体失去代偿能力便出现休克症状。,出 血,创伤后休克的发生原因,应激反应,17-羟皮质类固醇、ADH、 醛固酮分泌增加,体液重新分布,相 对 血 容 量 不 足,大量细胞外液向细胞内及组织间隙移动 分布性休克的概念

2、,休克的“死亡三角”,低体温 严重酸中毒 低血压,内脏器官的损害,1.肺 休克时，在低灌注和缺氧状态下，肺毛细管的内皮细胞和肺泡上皮细胞均受到损害。毛细管内皮细胞受损后，血管壁能通透性增加，导致肺间质水肿。 2.肾 在休克时，由于肾血管收缩、血流量减少，使肾小球滤过率锐减，尿量减少,内脏器官的损害,3.心 心肌损害。 4.脑 脑灌注压和血流量下降 5.胃肠道 6.肝,诊断,早期诊断，早期治疗。 严重创伤、大出血、重度感染、大手术、以及过敏病人和心脏病病史者，有可能并发休克。 出现出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或者尿少等应怀疑休克。 出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下，以及尿少者，表示已经进入抑制期。,创伤性休克的观察指标,创伤性休克特点： 组织血流和氧供的异常分布 血流和氧供减少的原因 内源性血管收缩物质对内脏血管床的选择性收缩作用 心脏和脑组织相对高的氧需求,休克监测一般监测,精神状态 ，脑组织灌流和全身灌流的反映 皮肤温度和色泽 体表灌流的标志 血压 不是反映休克最敏感的指标，连续测量较有意义。收缩压低于90mmHg 脉压小于20mmHg提示休克

3、存在。,休克监测一般监测,脉率:脉率/收缩压mmHg 0.5提示正常；1.01.5提示有休克；超过2.0为严重休克。 尿量 反映肾脏灌注 小于25ml/h，比重加重提示仍存在肾血管收缩和供血量不足；血压正常，尿量仍少，比重偏低者提示急性肾衰竭。尿量大于30ml/,休克已经纠正。,特殊监测,一、中心静脉压 （CVP)代表右心房和胸腔段腔静脉的压力的变化，反映全身血容量和右心功能之间的关系。 0.490.98kPa （510cmH2O)。小于0.49kPa 时表示血容量不足，高于1.47kPa（15cmH2O)时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa（20cmH2O）时，提示充血性心力衰竭。,特殊监测,二、肺毛细血管楔压（PCWP ） 肺动脉压PAP和肺毛细血管楔压PCWP ，反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。 PAP 1.32.9kPa（1322mmHg) PCWP 0.82kPa (615mmHg). PCWP 低，为血容量不足PCWP增高提示左心房压力增高。,特殊监测,心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO是心率和每搏排出量的乘积，正常

4、为46L/min；单位体表面积上的心排出量称为心脏指数，正常值2.53.5L/min.m2). 外周血管阻力SVR（平均动脉压-中心静脉压）/心排出量80 正常值100130kPa.s/L DO2氧供应，VO2氧消耗,氧分压监测法 动脉乳酸测定 碱缺失 胃肠粘膜的pH,传统的观察指标 血压 心率 尿量 血红蛋白,创伤性休克的观察指标,氧供充足，代谢正常指标 FiO2 0.21，Sa0290，Pa0260mmHg，PaC0235-45mmHg 氧和指数(Pa02/FiO2) 动脉血氧分压/吸入氧浓度 正常条件下氧和指数应该300mmHg 氧和指数200mmHg，警惕ARDS的可能性。,创伤性休克的观察指标,氧 分 压 监 测 法,缺氧环境下，丙酮酸不能进入三羧酸循环氧化而被大量还原为乳酸； 血清乳酸水平是组织氧供和氧需失衡的间接反应； 动脉乳酸水平与机体的氧债多少，低灌注的程度，与休克的严重性关系密切，是衡量机体缺氧程度的重要标志之一。 血清乳酸水平，尤其是其回复正常的时间，似乎是复苏的重要标志。,创伤性休克的观察指标,乳 酸 测 定 法,Abramson：76例创伤休克复苏病人资料 以

5、血清乳酸2mmol/L为标准 24小时内恢复正常的病人，全部存活； 24-48小时内恢复正常的病人有78存活； 48小时后恢复正常的病人仅有14存活。,创伤性休克的观察指标,乳 酸 测 定 法,反映全身组织酸中毒情况、休克严重程度和复苏程度。 Davis：猪失血性休克模型 Rutherford：3791例病人的资料 Davis：674例创伤性休克病人资料 发现存活者与死亡者之间，碱缺失在各时相点均有显著差别。 复苏后碱缺失仍6mmolL的病人，ARDS、MODS的发生率和死亡率均显著增加。 正常的碱缺失可作为复苏的终点。,创伤性休克的观察指标,碱 缺 失,胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部上皮细胞对缺血缺氧非常敏感，缺血仅数分钟即可坏死； 胃肠粘膜pHi反映其灌注和氧代谢； pHi也是复苏后最后恢复组织灌注的部位。 隐匿型代偿性休克 全身监测指标已完全恢复正常，而pHi仍低的状态 主要危害：导致胃肠粘膜屏障损害，细菌移位和内毒素刺激多种CK释放，进而诱发严重的脓毒症和MODS。,创伤性休克的观察指标,胃 肠 粘 膜 pH,休克救治,争论,液体复苏方式 何种液体 速度 环境,我们的工作,我们的工

6、作,我们的工作,阶段成果，课题,按病程阶段的液体复苏原则,第一阶段：活动性出血期 从受伤到手术止血，约8小时 主要病理生理特点：急性失血或失液,治疗原则 平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例25：1 控制Hb、HCT在100g/L、0.30。,按病程阶段的液体复苏原则,第二阶段：强制性血管外液体扣押期 历时1-3天； 病理生理特点：全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，全身水肿，体重增加。,治疗原则 在心肺功能耐受情况下积极复苏； 维持机体足够的有效循环血量。,按病程阶段的液体复苏原则,第三阶段：血管再充盈期 机体功能逐渐恢复； 大量组织间液回流入血管内。,治疗原则 减慢输液速度，减少输液量； 在心肺功能监护下可使用利尿剂。,严重创伤休克-传统复苏方法,积极（正压）复苏 aggressive/normotensive resuscitation 即刻复苏 immediate resuscitation 正温复苏 normothermic resuscitation,主张创伤失血后快速给予大量液体，保持机体正常温度，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压,严重创伤休克-新的复苏

7、方法,限制（低压）复苏 limitid/hypotensive resuscitation 延迟复苏 delayed resuscitation 低温复苏 hypothermic resuscitation,对于非控制性出血休克 大量快速液体复苏可增加血液丢失 稀释性凝血功能障碍、减少组织氧供 代谢性酸中毒 大量快速补液影响血管收缩反应，造成血栓移位,Bickell WH. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hepotensive patients with penetrating torso injuries. New Eng J Med, 1994,331: 1105-1109,Bickell WH. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hepotensive patients with penetrating torso injuries. New Eng J Med, 1994,331: 1105-1109,Bichell：598例创伤休克分析,即刻复苏

8、（309例）：术前平均输液 2478ml 延迟复苏（289例）：术前平均输液 375ml,两组在到达手术室时血压基本相同 延迟复苏组各项实验室检查指标、术后并发症及患者病死率情况较即刻复苏组为优,伦理问题，法律问题,香港玛丽医院急诊,香港玛丽医院急诊,香港玛丽医院急诊,香港玛丽医院急诊,液体复苏治疗时输液种类的选择,休克病人补给含糖液体已视为禁忌； 尤其是伴有中枢神经系统损伤的病人应严格禁止补充含糖液体。 尽管补给含糖液体也可提升血压, 但输注含糖液体后可引起和加重再灌注损伤。,含 糖 液 体,液体复苏治疗时输液种类的选择,目前液体复苏治疗时最常用的液体； 常用的有生理盐水、林格氏液等； 在液体复苏的初期使用高渗盐水具有明显的抗休克作用；,注意： 输入晶体液后, 仅有25% 30% 的输入液体存留在血管内； 大部分液体将转移至细胞内及组织间隙； 大量应用晶体液后将增加组织水肿和肺水肿的机会； 必要时应补充一定量的胶体溶液。,平衡液,0.9%NaCl:NaHCO3=2:1,白蛋白、新鲜或冻干血浆 羟乙基淀粉 海脉素和佳乐施 右旋糖酐 白蛋白 尚有争议 Bickell WH. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hepotensive patients with penetrating torso injuries. New Eng J Med, 1994,331: 1105-1109,胶 体 溶 液,液体复苏治疗时输液种类的选择,THANK YOU！,

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