重型精神疾病患者健康管理--刘永梅

1、重型精神疾病患者健康管理,内蒙古包钢医院友谊18#社区服务中心 刘永梅,重性精神疾病健康管理,一.概述 二.重型精神疾病流程图及说明 三.重性精神疾病患者管理适宜技术 四.服务对象和服务要求,第一部分：概述,什么是精神疾病？ 精神疾病是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调或紊乱，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的一组疾病。,什么是重性精神疾病？,重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。,重性精神疾病社区管理的目的,提高患者对治疗的依从性，减少病情复发，减少肇事肇祸，促进患者的社会功能康复，从而降低精神疾病造成的家庭和社会负担，促进社会和谐。,精神分裂症,是最常见的重性精神疾病。多起病于青壮年，且病因不明。 主要表现：基本个性的改变，精神活动与环境的不协调， 以及思维、情感和行为等方面的障碍。 转归：经过有效的治疗，大部分病人的病情可以好转，但容易复发，需要长期维持治疗。个别病人的病情迁 延不愈，呈缓慢进展，导致精神残疾。,重性精神疾病患者健康管理规范的服务对

2、象,1.精神分裂症 2.偏执性精神病 3.双向障碍 4.分裂情感性障碍 5.癫痫所致精神障碍 6.精神发育迟滞,偏执型精神病,临床表现：以被害或夸大等某一种妄想为主要表现，妄想内容相对固定，症状呈迁延性。 特点：很少有幻觉，患者的情感和行为都是与妄想相配合的，社会功能多保持完好，较少导致精神残疾。,双相障碍,临床表现：按照发作特点可以分为抑郁发作、躁狂发作或 混合发作。一般呈发作性病程。 转归：只要及时治疗，急性期症状大多能控制良好，但需要长期维持治疗以防止复发。,分裂情感性障碍,分裂情感性障碍是精神分裂症的一种，此型患者同时具有精神分裂症和情感障碍如抑郁症、双相情感障碍或混合型躁狂症的症状。 特征为显著的心境症状（抑郁或躁狂）和精神分裂症症状，由于分裂情感性障碍常伴有功能障碍，往往须予以综合治疗（包括药物，心理疗法和社区支持）,癫痫所致精神障碍,临床表现：癫痫患者在癫痫发作前、发作时、或发作间歇期都可能表现出幻觉、妄想以及其他思维、情感和行为异常。精神病症状可以呈发作性，也可以持续存在，严重程度与癫痫发作的形式和频率有关。 治疗及转归：一般采取抗癫痫药物和抗精神病药物的综合治疗措施。

3、,精神发育迟滞,临床特点：首先智能低于常人，表现出常人无法理解的言语和行为异常，其严重程度与智力低下的程度成比例。,精神病的早期识别,与往不同 与众不同 社会功能下降或丧失 不切实际，想入非非，脱离实际 逐渐加重或反复发作 否认有病，拒绝求医,第二部分 服务流程及说明,1.评估 2.分类 3.处理,一.精神疾病患者的评估过程,1. 明确评估对象 2. 掌握危险体征 3. 掌握危险性评估的分级 4. 充分了解精神症状 5. 明确自知力的概念 6. 详细了解患者的躯体疾病，饮食和睡眠情况 7. 详细了解患者的社会功能状况 8. 关注患者的实验室检查,精神疾病患者的评估,1. 明确评估对象：在社区接受管理的重性精神疾病患者且已经在精神病专科确诊并得到治疗，急性期症状已 经被控制 ，目前处于较稳定状态精神疾病患者。 2. 建议：精神疾病患者在家属陪同下就诊，患者信息由陪同者提供，且每次就诊都要进行评估。,常见的危险体征,检查危险体征：是否存在如嗜睡或昏迷、吞咽困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐或高热伴肌强直。 出现上述体征的处理：首先要考虑是否由躯体疾病导致，或者为严重的药物不良反应所致，其次要紧

4、急转诊的上级综合医院或精神病专科医院。,危险性评估 分为6级,0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被 劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不 能接受劝 说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或 人，不能接受劝说而停止。包括自伤.自杀。 5级：持管制性危险武器的、针对人的任何暴力 行为，或者纵火.爆炸等行为，无论在家或 公共场合。,精神症状检查,纵向比较：是指将患者的目前表现与其既往的一贯表现相比较。（同一个人） 横向比较：是指与相同处境的人 进行比较。（相同疾病，情况相近的人）,精神疾病的常见症状,常见的精神病阳性症状： 1.幻觉：客观上不存在的虚幻的知觉，病人却能够 感知到它的存在。如听到不存在的声音（幻听） ，看到不可能看到的东西（环视）等。 2. 妄想:是一种不符合事实的病态信念，病人却坚 信不疑，不能以其文化水平或社会背景来解释， 也无法通过摆事实.讲道理让其放弃。如被害妄 想，夸大妄想等。,3.思维联想障碍：如思维迟缓，思维奔逸，思维散漫等。 4.情感障碍：表现与

5、现实不否的兴高采烈（情感高涨）。或郁郁寡欢（情感低落），或突然出现令人不解的暴怒（情感爆发），或在本应悲伤的场合大笑（情感倒错）等。 5.意志行为障碍：表现为一反常态地举止轻浮，或者吃常人不能吃的东西（异食症），刻板动作，木僵等。,常见的精神疾病的阴性症状,1.思维贫乏：只能用简单的词汇回答问题，且缺乏完整性，显得空洞无物。如：是，不知道，还可以。 2.情感淡漠：对任何事物缺乏情感体验，终日面无表情，讲话单调.目光茫然，与周围的人或事似乎断绝了情感联系。 3.意志缺乏：患者对自己的现状和前途毫不关心.没有任何打算，或者虽有计划，却从不实施，对周围人的劝说无动于衷。 4.注意障碍：患者终日发呆发愣，做事说话都显得心不在焉，难以集中精力完成一项有意义的事情。,什么是自知力？,精神疾病患者对自身精神状态的认识能 力（自知力）存在不同程度的障碍。 自知力的分类： 自知力缺失：否认有病，拒绝治疗。 自知力不全：经过治疗后部分地承认有病， 但又缺乏正确认识和分析自己病态表现的 能力。 自知力完全：患者真正认识到自己有病， 并能透彻地分析哪些是病态表现，愿意配合治疗。,自知力完全恢复是病情痊愈的重要

6、指标之一。 临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定重性精神疾病患者病情轻重和疾病好转程度的重要指标。,询问患者的躯体疾病、饮食和睡眠状况,因精神药物有可能加重患者原有的躯体疾病，或导致相关器官的损害，原有的躯体疾病也可能加重精神药物的不良反应。 因此社区医生在初诊时要详细询问并记录患者是否患有心脏、肝脏、肾脏、呼吸、内分泌等系统的躯体疾病。在每次随访中也要注意患者是否有新出现的躯体疾病或原有的躯体疾病恶化。,重型精神疾病患者的社会功能状况,实验室检查,意义：对于确定患者是否患有躯体疾病以及抗精神病药物副作用，可以提供重要依据。 实验室检查必须在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后方可进行。 检查项目包括：一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图。建议加做血脂和肾功能，或增加检查的频率。,重型精神疾病患者的分类,根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复、工作、社会功能是否恢复，以及 患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，将患者分为病情稳定、病情基本稳定和病情不稳定。,病情稳定： 危险性为0级，且精神症状基本消失，自知 力基本恢复，社会功

7、能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常。 病情基本稳定：危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差。 病情不稳定： 危险性为3-5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病。,重性精神疾病患者的处理措施,包括药物治疗、非药物治疗、对家属的心理支持等。 注意事项：社区医生必须根据上级医院的治疗方案对患者进行药物治疗。要求患者提供以往的化验结果及治疗方案。,病情稳定患者的处理:继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。 病情基本稳定患者的处理：1.首先询问患者是否规律服药。有无药物的不良反应。反复强调规律服药对防止重性精神疾病复发的重要性。 2.对规律服药，无药物不良反应，躯体疾病也保持稳定的或者，社区医生可在规定剂量范围内调整现用药物剂量。调整后观察2周，若病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访，若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访。3.若患者初次出现药物副作用或躯体疾病恶化，要查找原因对症治疗，2周时随访。,病情不稳定患者的处理：对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门协助送院治

8、疗。对于未住院的患者，在精神专科医师.居委会人员.民警的共同协助下2周内随访。,第三部分：重性精神疾病患者管理适宜技术,1.药物治疗 2.心理康复 3.家庭康复指导 4.其他康复措施 5.双向转诊 6.重性精神疾病患者管理工作程序、常见问题及解决方法,一、药物治疗,1. 精神药物包括抗精神病药、抗抑郁药、情感稳定剂和镇静催眠药四类。 1.1 抗精神病药物：主要治疗幻觉、妄想、思维和行为紊乱等精神病性症状。 1.2 抗抑郁药和情感稳定剂：分别治疗情感性精神病的抑郁状态和燥狂状态，情感稳定剂还有防止双相障碍复发的作用。 1.3 镇静催眠药主要用于缓解焦虑、改善睡眠。,抗精神病药使用原则,1.早期、足量、足疗程的“全病程治疗”：一旦确定重性精神疾病的诊断，即开始药物治疗。药物应达到治疗剂量，一般急性期治疗为2个月左右。 2.小剂量开始：治疗应从低剂量开始，逐渐加量，高剂量时密切关注不良反应，门诊成人用药剂量通常低于住院病人，一般情况下不能突然停药。 3.维持治疗：第一次发作维持治疗1-2年，第二次或多次复发者维持治疗时间要长一些，甚至是终生服药。,4.单药应用:不管是急性期治疗还是维持治疗，

9、原则上都应该尽可能单一用药。 5.个性化治疗：医生在选择药物的品种和剂量时，应结合患者的性别、年龄、躯体情况、药物过敏史、既往用药情况等因素，综合考虑，尽量做到个体化治疗。,个案管理,是指对已经明确诊断的病情基本稳定患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。,常用抗精神病药物的名称、适应症、治疗剂量和主要不良反应,常用的抗精神病药物,如果目前为首次服用抗精神病药物,如果目前为第二次服用抗精神病药物,抗精神病药物的选择,目前抗精神病药物分为两类：第一代（传统药）和第二代（新型药） 第一代药物包括氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等 第二代药物包括利培酮、奥氮平、喹硫平等,抗精神病药的使用方法,首次给药剂量应视患者的具体情况而定。一般第一天的给药剂量不超过常用的有效剂量的1/3。通常3-4天增加一次药量，分3-4个阶段增至有效治疗剂量。若给药过程中，患者出现睡眠明显改善，轻微的手指震颤，或情绪趋于稳定，往往是已经达到有效治疗剂量的参考依据。 维持治疗的时间：一般认为第一次发作（ 初 发 ）后，用药物维持治疗2年。如果患者为第二次发病（即第一次复发），维持治疗时间应不少于5年，如果患者为第二次复发，则不宜轻易停药。,换药的方法,用药过程中，若患者出现严重不良反应，或足剂量持续使用6-8周以上而患者的病情仍无明显改善时，可考虑更换其他药物治疗。 更换药物的方法：在1-2周内分次递减原来的药物，一般3-4天减一次药量，3-4个阶段后全部停用原来药物。在减药的同时，另选一种针对性强的有效药物，分阶段逐渐增量，以替代原来的药物。 更换药物时的注意事项：1.是看原来的药物剂 量是否用足，疗程是否够长；2.是强调换药要慎 重，不可过于频繁。,抗精神病药物常见不良反应及其处理,1.锥体外系反应:肢体僵直、动作减少、震颤、坐立不安、流口水、吞咽困难、颈部强直、眼球上翻等。 处理：盐酸苯海索，1-2片/次 2次/日 2.乏力、贪睡：药物的过度镇静作用 处理：在医生指导下调整用药剂量，或改用其他药物。 3.内分泌失调：肥胖、月经失调、阳萎、乳

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