糖尿病和肥胖的营养治疗

1、2019/4/21,1,糖尿病的营养治疗,2019/4/21,2,糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用导致的全身慢性代谢性疾病。由于体内胰岛素相对或绝对不足而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。 临床特征：“三多一少”。 并发症多。,定 义,多数国家12%,美国高达56； 全球1.4亿人,估计2025年3亿； 40岁左右1015 % , 40岁以上糖尿病发病率增高，6070岁最高为42.70 %；,世界糖尿病学会报告：,发病情况,2019/4/21,4,糖尿病在中国,我国18岁以上居民糖尿病患病率为2.6，空腹血糖受损率为1.9。 估计全国糖尿病现患人数2000多万，另有2000多万人空腹血糖受损。 5000万2025年 大城市20岁以上糖尿病患病率6.4，中小城市3.9,2019/4/21,5,以2型糖尿病为主 发病年龄年轻化 以发展中国家或地区患病率高,2019/4/21,6,严重性： 三高三低,发病率高、致残率高、致死率高 知晓率低、治疗率低、达标率低,2019/4/21,7,诊 断,1、有糖尿病症状，并且任意一次血糖11.1mmol/L；空腹血糖7.0mmol/L；口服糖耐量食

2、盐服糖后2小时血糖11.1mmol/L。 2、OGTT服糖后2小时血糖在7.811.1mmol/L为糖耐量降低。 3、空腹血糖在6.17.0mmol/L为空腹糖耐量不良,2019/4/21,8,1 型 5% 细胞破坏 2 型 90% 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 特异型 23% 继发性 妊娠期 2% 妊娠中发生,分 型,种族、遗传 美国印地安人：男41%，女56% 爱斯基摩人1/705 患者有家族史：49倍 挛生调查：单卵一致性48% 双卵一致性20% 单卵挛生：幼年型一致性75/132 成年型一致性47/53,发病因素,2019/4/21,10,不科学的生活模式 肥胖：超重10%，1.5倍;20%，3.2倍;25%，8.3倍,细胞体积变大,肥胖,受体结构异常 胰岛素抗体 受体抗体,胰岛素抵抗,相对减少,葡萄糖利用减少血糖升高,刺激B细胞分泌胰岛素,脂肪合成,肥胖和糖尿病,2019/4/21,12,年龄：老人青少年与儿童 多次妊娠 心理应激 病毒感染：柯萨奇B4病毒、风疹病毒 化学毒物：四氧嘧啶，动物急性糖尿病 疾病或意外创伤造成胰腺损害,饮食营养因素,影响肯定，但难肯定是某个营养素作用

3、（高糖、高脂肪、高蛋白） 热能摄入大于消耗 蛋白质营养不良 缺铬、缺锌 以木薯为主食,2019/4/21,14,基因易感性,糖尿病,感染 环境 活动,饮食 肥胖 妊娠,胰岛素绝对不足 胰岛素相对不足 胰岛素抵抗,胰岛素缺乏的代谢紊乱,糖类代谢:肝、肌糖原合成,分解 糖异生，高血糖、糖尿 脂肪代谢：酮症酸中毒;Tch,TG 蛋白质代谢：AA释放,血氨与钾, 肾损伤，肝昏迷,2019/4/21,16,胰 岛 素 分 泌 减 少,肝 糖 生 成 增 加,肝 脏,高 血 糖 症,葡 萄 糖 摄 取 减 少,肌 肉,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,胰 腺,症 状,典型症状:“三多一少” 全身症状：腰痛、四肢酸痛、手足蚁 感、麻木、视力减弱及高 脂血症 重症糖尿病：心、肾、神经系统及 视网膜病变 、型：应激状态，酮症酸中毒,

4、2019/4/21,18,糖尿病的急性并发症,低血糖 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病乳酸酸中毒 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 感染,2019/4/21,19,微血管病变 眼睛 肾脏 神经,大血管病变 缺血性心脏病 中风 周围血管病变,足,高血糖,高血压,血脂异常,凝血功能障碍,吸烟,糖尿病的慢性并发症,2019/4/21,20,概念： 三 个 等 于,糖尿病等于高血糖 糖尿病等于胰岛素缺乏和胰岛素抵抗 糖尿病等于心血管疾病,2019/4/21,21,概念： 新的发展,糖尿病 Diabetes Mellitus 糖胖病 Diabesity 糖脂病 Diabetes Mellipidus,2019/4/21,22,治 疗,五大措施 糖尿病教育 病情监测 饮食治疗 运动治疗 药物和胰岛素,营养治疗目的,纠正代谢紊乱 防止并发症 使维持正常体重 保证儿童青少年正常发育,饮食治疗是基本治疗措施 轻型：不需服药或少服药 中重型：减少用药 疾病恢复, 减轻胰岛负担 维持患者生理及活动需要,2019/4/21,25,糖尿病营养治疗的发展过程,1921年前 完全饥饿疗法 缺点：低血糖、酮症,以及PEM,2019/

5、4/21,26,1921年1950年,单纯主食控制法：限制主食的摄入，脂肪占70 缺点：SFA摄入过高,2019/4/21,27,1950年1990年,CHO:60%65% FAT:25%30% 缺点：P:M:S? 高糖摄入对血脂的影响 高糖饮食对改善胰岛素敏感性的理论遭到质疑。,2019/4/21,28,1994年2000年,ADA提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。 强调通过改变生活方式，摄取适宜的能量，调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充饮食纤维等手段来达到控制血糖、血脂和血压的目的。,2019/4/21,29,2000年糖尿病营养治疗的目标,1.实现能量及营养素摄入、锻炼水平和药物治疗三者的平衡，达到并维持接近正常的血糖水平； 2.达到并维持理想的血脂和血压； 3.通过调整能量及构成比例，达到并维持理想体重或合理体重；,2019/4/21,30,2000年糖尿病营养治疗的目标,4.预防并治疗各类急、慢性并发症； 5.通过合理的营养干预，改善总体健康状况，并提高生活质量。,2019/4/21,31,2002年美国糖尿病指南（ADA）,碳水化合物单不饱和脂肪酸 占总能量

6、 60%70 蛋白质15%20 强调总能量的控制 强调饮食，运动和药物三者的配合,2019/4/21,32,营养治疗原则,能 量,控制能量是首要原则 根据病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、劳动强度,理想体重计算公式为： 理想体重(kg)=身高(cm)-105 =身高(cm)-1000.9,成年糖尿病每天能量供给(kcal/kg）, 体型 极轻 轻 中 重 正 常 2025 30 35 40 消 瘦* 30 35 40 4550 肥 胖* 15 2025 30 35 * 老年人活动量极少者规定每天每千克体重84kJ(20kcal)。 * 消瘦为正常体重20%,糖 类,增加糖类：提高胰岛素敏感性 糖类：5565%、250350g 糖类质量 血糖指数=食物在2h内血糖升 高面积/等量葡萄糖升高面积 粗粮细粮，忌简单糖 食物纤维,脂 肪,降低脂肪:防心脑血管并发症 脂肪:20%30%;0.71.0g/kg/d 脂肪质量： 限制S,增加P，P/S=1.52.5 减少Tch，300mg/d,2019/4/21,37,60% 70% 的能量由碳水化合物和以单不饱和脂肪酸 (MUFAs)为主的

7、脂肪共同提供; 饱和脂肪酸提供的能量100 mg/dL (2.6 mmol/L) 则7% 多不饱和脂肪酸提供的能量10%,目前ADA 推荐标准,2019/4/21,38,MUFAs “好的” 脂肪 橄榄油, 菜籽油和花生油, 花生, 山核桃, 杏仁, 腰果, 橄榄, 鳄梨, 芝麻籽,2019/4/21,39,MUFAs的作用,低CHO高MUFA饮食可改善代谢控制 : 改善血糖反应 降低胰岛素需求量 改善血脂水平 总胆固醇和 LDL HDL 血浆甘油三酯 胆固醇/HDL 比值 ,蛋白质,负氮平衡, 增加蛋白质 成人:1.01.5g/KG/d 孕妇或乳母 :1.52.0g/KG/d 儿童糖尿病:2.03.0g/KG/d 肾功能不全:0.50.8g/KG/d 质量：动物蛋白33%, 补豆类,维生素,维生素B1:保护神经系统 维持生理代谢 维生素A：防止视网膜病变 维生素C：保护血管,矿物质和微量元素,限钠：防高血压、冠心病、肾功不全 增加镁：防视网膜病变 钙的补充：防止骨质疏松 三价铬：葡萄糖耐量因子 胰岛素辅助因子 锌 ：参与胰岛素合成,食物纤维,降血糖、改善糖耐量 作用机理 吸水性 限制

8、食糜扩散 水溶液粘滞度与血糖降低正相关 其他：降血TG、Tch、血压、防便秘 量：1228g1000Kcal,酒 精,代谢不需胰岛素 饮酒增加肝、心血管并发症 酒精：7Kcal/g,餐次分配比例,常用餐次能量分配 临 床 体 征 早餐 上午 中餐 下午 晚餐 睡前 不用药病情稳定者 20 40 40 或者按 33 30 34 用胰岛素病情稳定 20 40 30 10 用胰岛素病情多变者 20 10 20 10 30 10 或者按 28 28 28 16,膳食习惯、血糖尿糖升高、服用降糖药、 注射胰岛素的时间,糖尿病饮食分型,分型 体 征 碳水化合物(%) 蛋白质(%) 脂肪(%) A 轻型糖尿病 60 16 24 B 血糖尿糖均高 55 18 27 C 合并高胆固醇 60 18 22 D 合并高甘油三酯 50 20 30 E 合并肾功能不全 66 8 26 F 合并高血压 56 26 18 G 合并多种并发症 58 24 18,食谱制订程序,总能量= 以MJ(能量系数)体重 确定生热营养素比例,重量 餐次分配比例,计算每餐营养素量 配膳步骤 ：主食,蔬菜,荤菜、烹调油及调味品 食物品种和数量,定出具体的食谱供厨师烹调,2019/4/21,48,举例：体重80kg ，身高170cm ，60岁， 轻体力劳动 ，糖尿病 ， 血糖尿糖均高,理想体重：17010565kg。实际体重80kg，超理想体重23，属肥胖。 能量供给量：65kg2025kcal13001625kcal。根据病人年龄将能量供给量定为1300kcal。 计算三大营养素供给量 糖类55，脂肪27，蛋白质18。 糖类：1300554180g 脂肪：130027939g 蛋白质：1300184234g 餐次安排：按一日三餐，1/5，2/5，2/5,2019/4/21,49,食谱内容举例,早餐 牛奶 250g，馒头（面粉50g） 拌豆腐干 25g 午餐 米饭（大米）75g，炒豆芽菜150g，瘦肉25g，菠菜汤100g，油10g 晚餐 瘦肉25g，白菜100g，煮面条（面粉75g），豆腐丝25g，拌芹菜150g，油5g。,并发症处理,酮症酸中毒昏迷： 输液、鼻饲营养性液体 合并妊娠：营养素供给满足母体和胎儿生长发育,监视

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