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危重症的识别(二)

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文档编号：88232092

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常见问题

1、急危重症识别与诊断思维,急症与危重症,急,危重,急,危重,交叉重叠相互转换,急诊医生，是守护生命的哨兵,轻重混杂突发性不可预测性任重道远！,我们的核心任务?,哪个最危重?!,急危重症特点之一,紧急起病，病情危重，需立即处理如：呼吸或心跳骤停、休克、大咯血高血压危象、AMI等,急危重症特点之二,病例1: 张某，女，62岁主诉 :腹痛、呕吐2天 PE：神清，HR 110bpm ，双肺（-）呼吸稍促，腹胀，质软诊断:腹痛查因肠梗阻？急性胰腺炎？消化性溃疡？,PE:浅昏迷，球结膜水肿，HR152bpm 腹胀，气促，双肺大量细湿罗音，膀胱压36cmH2O，胃内容物潜血(+) 查血AMS 2162U/L，Cr 406 umol/L, 血气:PH7.19，PCO2 7.6 KPa PO2 7.1KPa,HCO3- 15 mmol/L 胸片:双肺广泛渗出病变，膈肌显著上抬,6小时后病情加重 !,诊断：,呼衰心衰肾衰脑水肿消化道出血,急性重症胰腺炎,急危重症特点之二,以常见症状起病病情迅速进展涉及多器官、系统衰竭,病例2,患者男性，60岁，高血压十余年因 “突发腹

2、痛2小时” 来诊患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿诊断：腹痛查因？,胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层,主动脉夹层不典型临床表现,主A分支动脉闭塞脑梗死、少尿、截瘫等夹层穿透气管和食道时咯血和呕血夹层累及肠系膜和肾动脉肠麻痹乃至坏死和肾梗死,主动脉夹层不典型临床表现,夹层压迫: 喉返神经声带麻痹上腔静脉上腔静脉综合征气管呼吸困难,病例3,患者陈某，男，48岁因“上腹痛伴恶心3小时”就诊诊断为“胃炎” 用药回家后病情无好转，遂回院复诊，做ECG检查示：下壁心梗,不足之处：经验不足，首诊未做ECG检查经验教训： 1.除典型症状外，更应了解AMI不典型症状 2.年龄45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG,上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意咽喉部疼痛/不适，牙痛、下颌角疼痛胸部刺痛/不适/痒感，呼吸困难等面色苍白、倦怠无力、大汗,AMI不典型临床表现,急危重症特点之三,病情虽危重，起病多样性（急/不急）容易漏诊 1.主动脉夹层可表现为腰痛、少尿 2.无胸痛的急性心肌梗死被漏诊,如何练就火眼金睛？,在最短时间内识别:致命性，非致命性？轻重?

3、急缓?,例如：既往体健的中年人，突然出现少尿/无尿首诊考虑是什么病？,1.树立全局观、整体观,肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层肾动脉栓塞肾性：急性肾衰、肾破裂肾后性：泌尿系结石、尿潴留,又如：咯血病人应考虑是哪些病因引起？,呼吸系；循环系；全身性,2.透过表象，看清深层的疾病本质,病例4:呼吸困难的原因？,患者王某，男，32岁，工人诉“恶心呕吐伴四肢麻木乏力2天”中医院既往有类似病史，服“咸药水”后好转查电解质拟诊：颅内感染收入院,病例4:呼吸困难的原因？,入院后，出现呼吸困难! 原因是什么？呼衰？心衰？哮喘？,电解质: 血K 1.8mmol/l,余正常值班医生考虑颅内感染腰穿检查过程中，心跳停止遂做口对口呼吸，CPR 请外院医生行气管插管，最终死亡,教训：不犯低级错误,经验缺乏，周期性麻痹颅内感染缺乏对低钾可致呼吸衰竭的基本认识经验教训：丰富起码的医学常识学会气管插管,3.假定重病，举轻若重,先排查致命性疾病，后非致命性疾病如突发上腹痛 AMI、重症胰腺炎主动脉夹层等而非急性胃肠炎 ,降阶梯思维：重轻,频死性致命性非致命性

4、器官性功能性,4.效率优先，注重时效!,病例5 首选检查？ CT？ MR？血生化？床边血气分析？心电图？ ,病例5（某国牙科学会会长),男性，63岁主诉:头晕半天、晕厥1次 11-3-5 22:35 甲医院急诊查体:神情，偶有胡言乱语 Bp164/85mmHg,心肺（-）双侧巴氏征（+）,首选检查？,CT？ MR？血生化？床边血气分析？心电图？ ,仍有口齿不清，双下肢乏力 PE：双巴氏征（+）辅检：头颅CT、血生化 11:19Am Na 109.5mmol/L CL 70.2mmol/L K 3.63mmol/L GLU 8.05mmol/L,次日8:49Am 转至我院急诊,2011.3.6 头颅CT（-）,教训？启发？效率优先，注重时效!,12小时! 低钠血症!,意识改变/昏迷原因,优先做何种检查,意识改变,中风,中毒,床边血气分析：3分钟！,女高中生,17岁,既往体健 08-12-8 15:00 急诊 PE:T37.5 HR156 R22 Bp133/68 辅检:血常规、血生化、心功酶 EKG：室上速 HR 128bpm 心内科建议射频消融,例6:恶心发热2天

5、,呕吐伴心悸1天,实验室结果,GLU 17.82 mmol/L (输注GS) Na 132.8 mmol/L K 3.59 mmol/L 心功酶正常 WBC 10.0610*9/L 拟诊:急性胃炎；室上速 21Pm 收住心内科,诊断？,假定重病原则,T35.4 HR150 R25 Bp136/96 GLU24.19mmol/L Na125.9mmol/L K 4.19mmol/L 心功酶正常血气：pH6.8 PCO2 9 mmHg PO2 160mmHg BE 测不出,8小时后体征及实验结果（23Pm）,诊断：糖尿病酮症酸中毒,经过12小时治疗后,12小时后,入ICU时,平均血糖 ?,HbA1c: 17.4 1.91 HbA1c 4.36 = 28.9 mmol/L,经验教训,时效性？警惕性？血气分析！急诊交接班脱节，造成误判检验结果,读懂家属的“真心”，“顺意”而为知情告知，“白纸黑字、宁重勿轻” 假装“死亡证”丢失统一死亡时间,“勿让死了好几回” 多学科合作，加强请示汇报，学会“踢皮球”,体会及建议,小结,1.核心：识别致命性，非致命性？ 2.树立全局观、整体观 -要透过表象看本质 3.假定重病，效率优先 4.紧急先救命后保器官功能再查病因,谢谢！,

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