肾综合征出血热2014

1、流行性出血热 epidemic hemorrhagic fever EHF,西安医学院第二附属医院感染科,目 的：,目的和要求 Purpose&Requisition,掌握各期临床表现，早期诊断要点,掌握各种并发症的临床特点，熟悉其鉴别诊断要点。,熟悉各期实验结果分析及治疗原则，并发症的处理。,重点：,典型流行性出血热的临床表现；,流行性出血热的早期诊断要点和各期治疗原则。,难点：,发病机制与临床表现的关系。,属于病毒性出血热中的肾综合征出血热,概述General Reviews,Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS,为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源,以发热、休克、充血出血和急性肾功衰为主要表现,呈五期经过,病原学Etiology,布尼亚病毒科（Bunyaviridae）的汉坦病毒，统称汉坦病毒,汉坦病毒至少可分为16型， WHO汉坦病毒参考中心认定4型。,我国：型汉滩病毒（野鼠型）、 型汉城病毒（家鼠型）。,汉滩病毒感染病情汉城病毒感染者重，毒力有关。,EHFV对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感。,对紫外线，酒精和碘酒等消毒剂敏感。,不耐热

2、、不耐酸，37和PH5.0以下易灭活，56 30min和100 1min可灭活。,流行病学 Epidemiology,Animal hosts and Infection sources,为多宿主性的自然疫源性、动物源性疾病。,主要有啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；也包括猫、猪、狗、家兔等。,在中国主要宿主动物和传染源是：黑线姬鼠和褐家鼠，林区是大林姬鼠。,EHF患者早期的血和尿中携带EHFV，但人不是主要传染源。,Routes of transmission：(五种),1. 呼吸道：鼠类尿、粪、唾液 气溶胶呼吸道。,2消化道：污染食物口腔和胃肠黏膜。,3接触传播：鼠类血液和排泄物鼠咬伤或破损伤口接触。,4.虫媒传播： 寄生于鼠类身上的革螨、恙螨,5.垂直传播：病毒可经胎盘感染胎儿。,Epidemic features,普遍易感： 病后可获得稳固而持久的免疫,地区性：31个国家，亚、欧、非。中国疫情最重,季节性：四季，有高峰季节,黑线姬鼠,大林鼠,褐家鼠,分布,农区,林区,居民区,冬（11-1）,季节,初夏（5-7）,春季(3-5),周期性：相隔数年有一次较大流行。,人群分布：男

3、多，青壮年多，农民和工人多。,发病机制与病理Pathogenesis &Pathology,一、发病机制（Pathogenesis ）,病毒通过3整合素介导进入血小板、内皮细胞和巨噬细胞。,(一)损害的发生,1.病毒直接致病,2.免疫损伤,3.细胞因子和介质,(二)损伤的机制,1.休克机制,2.出血机制,3.急性肾功能衰竭机制,HFRS发病机制与临床的联系,病毒血症,发热,小血管病变 内皮细胞肿胀 变性坏死,血浆外渗 组织水肿 血液浓缩,病毒直接作用,血容量,出血,肾损害,休克 低血压,免疫 作用,扩张（充血）,通透性,脆性,炎症介质 细胞因子,二、病理解剖（Pathology）,基本病变-全身小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死， 主要体现在以下器官损害,1.肾:髓质充血、出血、水肿 肾皮质缺血而苍白 肾小管变性受压而变窄或闭塞,2.心:右心房内膜下广泛出血 镜检心肌纤维有不同程度 变性、坏死，部分可断裂,3.后腹膜及纵隔：胶冻样水肿,4.脑组织：脑实质水肿和出血， 神经细胞变性，胶质细胞增生,5.脑垂体：肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死,6.肝： 肝细胞变性、灶性坏死或融合性肝细胞坏

4、死,复杂多样(complex, diversify),必备三大主症：,五期经过,潜伏期446d，一般714d，多数急起,发热是本病最早出现的必备症状,出血见于HFRS整个病程，程度轻重不一， 严重出血是病死的主因之一,急性肾衰大多可逆，少数转为慢性,发热,出血,肾损害,临床表现,一、发热期（持续3-5天）,1.发热,2.全身中毒症状,3.毛细血管损害,4.出血,5.肾损害,1.发热：最早出现的必备症状,2全身中毒症状,三痛：头痛、腰痛、眼眶痛,消化道症状：腹痛、腹泻、呃逆呕吐 重者可有呕血、便血,神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷,3.毛细血管损害充血、出血、渗出水肿,充血（三红）,(皮肤三红)颜面、颈、胸潮红，（酒醉貌）,(粘膜三红)眼结膜、软腭和咽部,出 血,皮肤-腋下和胸背部，条索状 搔抓样瘀点,粘膜-软腭 针尖样 出血点,眼结合膜 片状出血,腔道-鼻衄、咯血、 黑便、血尿,DIC-大片瘀斑和腔道出血，颅内,渗出水肿征,球结膜、面部、眼睑(三水肿征),腹水,渗出水肿征，病情,4.肾损害：蛋白尿和管型,早期临床特点记忆口诀,症状涉及多系统，三红三痛三水肿；,全身中毒象感冒，恶心呕

5、吐蛋白尿；,热退病重血压掉，脉细缺氧尿量少；,白细胞多，血小板少，异淋细胞仔细找。,发热三红酒醉貌， 头眼腰痛像感冒， 腋腭鞭击出血点， 恶心呕吐蛋白尿。,男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血,女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（ 所示）,发热三红酒醉貌， 头眼腰痛像感冒， 腋腭鞭击出血点， 恶心呕吐蛋白尿。,二、低血压休克期,时间：病程的46d, 迟者89d；即发热末期或热退同时。,持续： 13d,最大特点：体温下降，症状体征反而加重,表现,脸色苍白、四肢厥冷、P，尿量,烦躁、谵妄,顽固性休克：,紫绀、DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰竭,三、少尿期,少尿：500ml/ 24h,无尿：50ml/ / 24h,时 间：发生于病程的58天，持续25日,主要表现,尿毒症,酸中毒,水电解质紊乱,DIC,尿毒症,消化道表现,呼吸道,神经系统表现,酸中毒：,呼吸增快、深大呼吸,水电解质紊乱：,组织水肿加重、脑水肿,高血容量综合征： 静脉充盈、脉搏洪大、脉压差大、心率加快,DIC：,淤点淤斑、腔道出血、颅内出血等,四、多尿期,尿量从少尿增至

6、2000ml/日,原因,时间,移行期：尿量500ml2000ml,多尿早期：尿量达2000ml以上,多尿后期：每日尿量3000ml,多尿期危重症,严重继发感染,营养障碍,大出血,继发性休克,新生肾小管吸收功能差,高渗性利尿,多见于914病日，持续1日或数月,五、恢复期,尿量逐渐恢复到2000ml以下,需13个月恢复体力,少数患者可有高血压、肾功能障碍、垂体功能减退,实验室检查 Lab findings,1血常规,白细胞：早期正常，第3病日后升高， 中性为主 第45病日淋巴为主 异型淋巴细胞（包括空泡、不规则和幼稚 ）,红细胞: 发热后期及休克期明显升高, 血红蛋 白升高。,血小板：可第二病日起开始减少,2尿常规,尿蛋白,血尿,管型,尿膜状物: 蛋白脱落上皮细胞+融合细胞，能检EHF抗原。,3血生化,尿素氮、肌酐：升高,酸碱:,发热期：呼碱,休克期和少尿期：代酸,Na+ 、Cl- 、 Ca+,电解质:,K+不定,4凝血功能,血少板减少,DIC的改变,5免疫学检查,特异性抗原：早期病人血清，周围血中性粒细胞，单核细胞， 尿沉渣融合细胞中可检出病 毒抗原。,特异性抗体： IgM：1：20阳性

7、； IgG：1：40阳性,双份4倍增长。,6.RT-PCR。,并发症Complications,1腔道出血；,2中枢神经系:脑炎、脑膜炎、脑水肿、颅内出血,3肺水肿 ARDS：肺间质水肿，低氧血症 心衰性肺水肿,4.其他,继发性呼吸系，泌尿系感染,自发性肾破裂，右侧多（右肾静脉回流途径不广泛）,心肌、肝损害。,诊断与鉴别诊断 Diagnosis& Differential diagnosis,1.诊断依据,临床特征 发热中毒症状（三痛）； 充血（三红） 、出血外渗（三水肿）、肾损害； 5期经过； 热退后症状加重。,流行病学：流行季节进入疫区工作、居住、逗留 与鼠等带毒动物有接触，食用污染食物 发病日与接触时间在潜伏期内446d。,实验检查,WBC总数Pt，异 淋,尿蛋白或进行性增加 并出现RBC和管型，BUN，尿中有膜状物,HFRS特异性Ag或Ab(+)(IgM、IgG,RT-PCR,2.鉴别诊断,不同病期与不同的疾病相鉴别,发热期：上呼道感染、败血症、 急性胃肠炎、菌痢,休克期：感染性休克鉴别,少 尿：急性肾炎，其他原因肾功衰,出血明显： 消化性溃疡、血小板减少性紫癜，DIC。,治疗

8、Therapy,综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗,“三早一就”：早诊断、早休息、早治疗， 就地就近治疗是关键,把好“四关” 是治疗本病的重要环节,休克、 肾衰、 出血、 继发感染,各期治疗原则,一、发热期 是本病治疗的关键,抗病毒，减轻中毒症状，减轻外渗，预防 DIC,二、低血压休克期,补容、纠酸、改善微循环、血管活性药物,上联-扩容纠酸疏血管； 下联-强心利尿抗感染； 横批-激素,三、少尿期,稳定内环境,促进利尿,导泻和放血,透析,四、多尿期,移行期和多尿早期治疗同少尿期。维持内环境稳定，防止继发感染,五、恢复期,补充营养、注意休息、定期复查肾功能。,并发症治疗,1.消化道出血,2.中枢神经系统,3.心衰、肺水肿,4.肾破裂,5.ARDS,Questions:,1.流行性出血热肾功能损害是如何发 生的？,2.流行性出血热内脏出血的机制？,3.流行性出血热临床特点？,4.流行性出血热少尿期如何治疗？,The End,教学目标与要求,掌握： 1. 出血热的五期经过及各期的临床特点 2. 早期诊断的依据 3. 发热期、少尿期的治疗原则 熟悉： 1. 出血热的流行病学特点及预防措施 2.

9、 出血热的基本病理特点 了解： 1. 出血热的病原学特征、发病机理 2. 治疗的具体措施,概述,病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) 自然疫源性疾病 主要传染源：鼠 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害 临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。 典型病例呈五期经过,病原学,流行性出血热病毒 布尼亚病毒科， 汉坦病毒属 负性单链RNA病毒 形态：圆形或卵圆形 包括外膜和核心,EHFV基因组,S基因：核衣壳蛋白（NP) M基因：膜蛋白 （一种糖蛋白） L基因：聚合酶,免疫原性,核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。 核蛋白抗体有利于早期诊断 膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原 诱导机体产生保护性抗体（中和抗体） 血凝抗原有利于病毒感染靶细胞,血清学分型,至少可分20个型： 汉滩病毒（野鼠型） 汉城病毒（家鼠型） 普马拿病毒（棕背鲆型） 希望山病毒（田鼠型） 汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、多布拉伐-贝尔格莱德病毒引起人类HFRS 我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒,抵抗力,对外界抵抗力不强 对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感 不耐热、不耐酸 对紫外线、酒精和碘酒敏感,流行病学,传染源： 鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠） 人不是主要传染源,黑线姬鼠,褐家鼠,传播途径,动物传播 呼吸道传播 接触传播 消化道传播 虫媒传播（螨媒传播） 垂直传播：母婴传播,易感人群,人群普遍易感 本病隐性感染率低: 野鼠型为1%4%，家鼠型为5%16% 感染后大多发病并获得稳定的免疫力,流行特征,地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重 季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节 黑线姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰 家鼠：3-5月高峰 林区姬鼠：夏季高峰 人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男:女为2:1，1660岁年龄段人群发病占发病90%，农民占发病的80%。与接触传染源机会的多少有关,发病机制,EHFV侵入人体 血流 全身 与血小板、内皮细

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