高血压病副本

1、围术期高血压病人的麻醉,麻醉科 刘政,临床可能存在的几个疑问,为什么高血压手术被麻醉医生暂停，择期手术有无血压高限禁忌 高血压病人术前血压要不要控制、怎么控制、控制到什么程度、控制多长时间 术前抗高血压药到底要不要停，哪些该停、哪些不该停 哪些手术前用药适用于高血压患者,高血压麻醉风险大吗？,高血压是常见病多发病，而麻醉期间病人的血压变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人，术中血压波动无法避免。 围术期高血压占手术发生率30-50%，其中术前占20%，术后占15-30% 如果血压升高或降低超过生理允许范围，将导致严重并发症，如脑缺氧、脑卒中、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾衰等、严重者能致死。 未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一,高血压病的诊断 高血压病理生理改变及病因学新观点 高血压对重要脏器功能的影响 围术期抗高血压药物应用策略 围术期高血压的麻醉处理,高血压病的诊断,确诊高血压（除外症状性高血压） 高血压分期、分级 重要脏器（心、脑、肾）功能估计 有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况（冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸道疾病等）,动态血压监测（Ambulatory BP

2、monitoring，ABPM）,ABPM能准确、客观反映24小时血压波动情况 ABPM反映血压昼夜节律变化 对高血压的诊断和抗高血压药疗效监测有重要参考价值 正常参考值： 24小时平均动态血压：10%,高血压复合危险因素评估,年 龄 性 别 吸 烟 血 脂 异 常 超 重 和 肥 胖 缺 少 体 力 活 动 糖 尿 病 血 浆 纤 维 蛋 白 原,高血压诊断标准,欧美高血压诊断标准的新观点,高血压分期标准,根据WHO分期方法，高血压可分为三期： 一期：无心、脑、肾等器官的器质性损害 二期：高血压合并下列三项之一者：ECG有左室肥厚或劳损或X线、超声心动图有左室扩大征象。视网膜动脉普遍或局限性狭窄。蛋白尿或血清肌酐浓度轻度增高。 三期：高血压合并下列四项之一者：左心衰竭。肾功能衰竭（伴有代谢性酸中毒）颅内出血。视网膜出血、渗出合并或不合并视神经乳头水肿。,高血压病理生理改变及病因学新观点,基本病理生理改变,全身小动脉痉挛，及由此引起的外周血管阻力增加。 长期高血压可促进和加重动脉粥样硬化和小动脉透明样变。 冠状动脉硬化和左心室做功增加，使心脏的氧供和氧耗失衡。,。,高血压血管重构,VR

3、H主要表现为血管结构和功能的改变 高血压的小动脉结构改变主要原因有二种： 生长：即内膜下间隙和中层细胞总体积增加，细胞外基质增加 重构：即血管总体积不变，组成成分重新排布，血管内外径缩小 血管重构的结果导致：血管的壁腔比增加，小血管稀少。 高血压血管重构的机制与生长、凋亡、炎症及纤维化有关,高血压靶器官损害：微血管稀少,血管收缩致无灌注状态，最终使血管关闭，微血管数目减少 微血管稀少的主要改变是： 血流平行通路减少，外周阻力增加 血流形态改变 有效交换面积降低,高血压血液流变性改变,高血压患者血液流变学指标呈不同程度增加 全血比粘度 血浆比粘度 全血还原粘度 红细胞压积,高血压对重要脏器功能的影响,高血压对心血管功能的影响,血管结构改变致外周阻力增加、左室后负荷增加 冠脉细小分支管壁增厚，冠脉血流储备能力降低，引起心肌缺血 儿茶酚胺，血管紧张素等物质刺激心肌细胞肥大，左心室肥厚、心肌缺血、心力衰竭等。,高血压对脑血管的影响,脑小部动脉硬化及血栓形成导致脑腔隙性梗死 脑血管结构薄弱，形成微动脉瘤，血压升高引发血管破裂，脑出血。 脑动脉硬化，脑栓塞 脑血管自身调节不适，脑缺氧、脑水肿、脑血

4、管意外 急性血压升高，脑小动脉痉挛，缺血，高血压脑病,高血压对肾功能的影响,肾小动脉痉挛、硬化、狭窄 肾血流下降，肾小球滤过率降低 肾小球纤维化或玻璃样变，肾单位萎缩 肾功能障碍，肾脏衰竭 肾病高血压综合征,其它,眼底：可见视网膜小动脉痉挛，眼底动脉硬化，严重者可发生渗出，出血及视乳头水肿。 血管容积减少，对低血容量的代偿能力降低,围术期抗高血压药物应用策略,高血压药物治疗新动向,新药不断出现，部分老药淘汰（神经节阻滞剂）或减少使用（利血平） 长效降压药的使用 降压药阶段治疗方案变化 一线选择顺序：利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、 阻滞剂 以降压为目的发展为强调逆转或缓解器官的受损功能，改善生活质量,选择抗高血压药物的原则,因人而异制定个体化治疗方案（JNC） 采用最小有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳疗效。 为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值50，即给药后24小时仍保持50的最大降压效应。 为使降压效果增大而不增加不良反应，

5、用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。,降压药的选用,患者是否存在心血管危险因素 患者是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病 与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用 选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度,一线用药,利尿剂 利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。 -阻滞剂 阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。 钙拮抗剂（CCB） CCB可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类CCB。 ACEI或ARB ACEI或ARB主要用于高血压合并糖尿病 ，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。,降压药的联合应用,现今认为比较合理的配伍为： ACE-I（或ARB）与利尿药 钙拮抗剂与-阻滞剂 AC

6、E-I与钙拮抗剂 利尿药与-阻滞剂 -阻滞剂与阻滞剂,麻醉药与抗高血压药的相互作用,尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相互作用是有害的 阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用 钙阻滞剂与麻醉药的相互作用 围术期应用ACEI要特别小心麻醉诱导期的低血压 2受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用,利尿药,噻嗪类的双氢克尿噻，强效利尿剂速尿，保钾利尿剂安体舒通 抑制远端肾小管的近侧端对钠、氯、钾（安体舒通除外）的重吸收，增加钠、水的排出。 通过减少小动脉壁内的钠含量，使血管平滑肌松弛。 降低血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性。 注意事项 长期服用者可引起低钾血症、低钠血症和血容量减少。 低血钾症可使非法去极化肌松药的作用增强，呼吸抑制延长；易引起心律失常；增强洋地黄的毒性。 低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力，麻醉期间易发生低血压,肾上腺能抑制药（很少使用）,利血平和胍乙啶。 抑制去甲肾上腺素的合成。 抑制囊泡膜的转运机制，阻止神经递质的再摄取，减少递质的储存。 排空和“耗竭”交感神经末梢囊泡中储存的神经递质儿茶酚胺，并有中枢镇静作用。 注意事项 长期服用者可引起中枢神经抑制，可加重全麻药对心肌抑

7、制和血管扩张作用，用药量应酌减。 因麻醉、失血或体位改变，容易发生低血压和心动过缓。 发生低血压时，对间接交感胺类药物的反应不佳，有时需静点去甲肾上腺素。建议术前停药一周,阻滞剂,阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协同或相加效应 心得安可降低N-M接头后膜对Ach的敏感性从而延长肌松药的效应 心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使布比卡因清除率下降，故需减少局麻药的用量 突然停药，容易诱发心肌缺血，术晨不停药,钙阻滞剂,卤素类吸入麻醉药降低CCB的肝清除率、加强CCB的作用，尤其对左心室功能不全，低血容量，并用阻滞剂易产生心肌抑制和CO下降。 CCB可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应 维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药中毒危险 CCB可强化肌松药的神经-肌肉阻滞效应,ACEI,长期服用ACEI的病人麻醉诱导未停药的病人100%出现明显的低血压 长期服用使用血管紧张素拮抗剂且术日晨仍然用药的患者，全麻诱导后严重低血压使用血管收缩药的发生率高于术前日停药患者。 手术当日停药（？） 减少麻醉药用量，减慢给药速度 及时补充血容量,2受体激动剂,2

8、受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑作用 可作为高血压病人良好的麻醉前用药 以协同方式增强全麻药的效应 增强椎管内阿片类药物的镇痛功效 术前突然停药可引起停药综合征，表现为血压迅速升高、心率增快、出汗等，因此应持续服用到手术当天,术前抗高血压药物使用建议,术前停药一周 利血平、胍乙啶 术晨停用 ACEI或ARB （门诊麻醉术晨继续服药） 术晨继续服用 -阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 监测电解质（两天内），尤其是血钾水平 2受体激动剂,围术期高血压的麻醉处理,术前治疗高血压的合理性,目前存在争议 1.由于高血压治疗不充分而引起的并发症是否可以通过进一步控制高血压而避免 2.对血压的过分控制是否会导致对择期手术的不必要的延迟 3.与那些没有严格控制血压的患者相比，患者是否由于药物应用而发生了不良反应以及血流动力学更加不稳定 争议研究现状 1.目前尚无数据明确指出术前治疗高血压是否可以降低围手术期风险 2.未治疗的高血压患者发生血压波动和急性高血压的危害可能相当严重 比较合理的方案 根据术前数据，为每个患者制定一套个体化管理方案,麻醉前评估,一般评估 1.收缩压持续高于180mmHg者，围手术期间

9、脑溢血的发生率比血压正常者高3.4倍。 2.收缩压低于180mmHg或（和）舒张压低 110mmHg者，不应成为手术麻醉的禁忌证。舒张压高于110者，应经系统治疗后手术（血压稳定后一周）。结合新的高血压诊断标准应低于160/100mmHg 合并器官功能损伤者： 1.有充血性心衰史或体征者，术中易发生心衰或急性肺水肿。 2.有冠心病或ECG显示心肌缺血者，围术期间有发生心肌梗塞的危险；有心肌梗塞史者，6个月内不宜行择期手术。 3.近期内（3个月）有脑血管意外者，应避免择期手术,麻醉危险性分级,低危组 男小55岁女小于65岁的期高血压患者。与非高血压病人无明显区别，10年内发生心血管等并发症的可能性小于15% 中危组 有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风险与靶器官的损害程度有关。麻醉风险教大，10年内发生心血管等并发症的可能性10%-15% 高危组 存在有3个危险因素的、期高血压患者或不伴有其它危险因素的期高血压患者，麻醉风险更大。10年内发生心血管等并发症的可能性20%-30% 极高危组 期高血压并有2-3项危险因素，一般不宜手术，否则术中术后死亡率高。10年内发生心血管等并发症的可能性超过30%,高血压患者的心血管风险分层,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,MS：代谢综合症 OD：亚临床器官损害,麻醉前准备,术前用药:充分镇静、良好睡眠 术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑5-10mg） 术前半小时肌注东茛菪碱0.3mg，哌替啶50mg 术前抗高血压药的应用 不能一概而论 术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术后高血压 不停用抗高血压药（尤其是-阻滞剂）的重要理由是避免心脏对伤害性刺激的过度反应 术前应用抗高血压药不是术中影响循环的主要因素,麻醉选择,局麻 仅适用于体表小手术 腰麻 对血流动力学影响大，一般不宜选用 硬膜外阻滞 适当选用 全麻 掌握得当应是最好选择,麻醉管理：麻醉诱导期,心理因素：充分镇静，环境安静 易感因素：降压药的使用，全麻诱导时的低血压 刺激因素：喉镜及气管插管时的心血管反射,麻醉管理：麻醉维持期,调控适宜的麻醉深度 评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的高血压反应 必要时适用抗高血压药物控制高血压反应,麻醉管理：麻醉恢复期,麻醉管理

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