遏制发病源头-预防卒中再发

1、,动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因1,死亡率 (%),*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家),1. The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.,0,5,10,总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比,病因,缺血性心脏病,脑血管病,下呼吸道感染,腹泻性疾病,新生儿期疾病,慢性阻塞性肺部疾病,结核,麻疹,交通事故,气管、支气管和肺部肿瘤,疟疾,先天性疾病,寿命损失年,死亡,脑血管病：全球第二位死因（1990）,什么是中风,中风即突发的脑血流中断 因向脑供血血管的突发被血栓闭塞 所引起的中风叫缺血性中风。占全 部中风的80,神经病学第4版 人民卫生出版社,因血管破裂导致出血渗入脑组织 所引起的中风叫出血性中风,缺血性中风是怎么发生的,脑血栓形成 脑动脉因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管腔狭窄 或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断,脑组织坏死的部位,动脉粥样硬化导致脑血管腔狭窄、闭塞,缺血性中风是怎么发

2、生的,脑栓塞 各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞,心脏处脱落的栓子随血流 进颅内，堵塞脑血管,脑局部坏死,颈动脉内粥样硬化斑块脱落，随血流进入颅内，堵塞脑血管,脑局部坏死,哪些人容易发生缺血性中风？,高血压患者 高胆固醇患者 心脏病患者（尤其是心房颤动的患者） 糖尿病患者 TIA和脑中风史患者，再发中风危险增加9倍 吸烟、酗酒者 其他(血液病、肥胖、年龄55岁的男性、中风家族史等),缺血性中风的主要症状,以下症状突然发生 肢体无力或麻木 口角歪斜 言语不利或构音障碍 意识不清、复视、听力下降、记忆下降 行走不稳 眩晕、呕吐,很多人都知道中风后会留下很多后遗 症，如半身不遂、说话不清等。 但很多人却不知道如果积极预防和治 疗，就完全可以避免中风发生或复发。,王大爷平素患有高胆固醇血 症，医生给开了降胆固醇的 药，但王大爷觉得没有什么 症状，就没有坚持吃。两天 前早晨醒来时发现一侧肢体 无力、沉重，说话不清，被 家人紧急送往医院，诊断为 缺血性中风,王大爷平素患有高胆固醇血 症，医生给开了降胆固醇的药，但 王大爷觉得没有什么症状，就没有 坚持吃。两天前早晨醒来时发现一 侧肢体无

3、力、沉重，说话不清，被 家人紧急送往医院，诊断为缺血性 中风,医生采取的治疗措施,溶栓治疗(最好在急性缺血性梗死发病3小时内) 静脉溶栓或动脉溶栓 抗血小板治疗对不能进行溶栓治疗患者 抗凝治疗对心源性病因(如心房颤动)及其他类型患者 介入或手术治疗对有颅内外动脉狭窄患者，可择期进行,介入治疗,球囊成形术扩张血管,支架术支撑血管,闭塞的血管,血管通了就可以高枕无忧吗？,泥沙淤积，阻塞航道,山上的树被砍光 了，水土流失， 泥沙进入长江,即使泥沙被清除，如果源头 不控制，仍有泥沙不断进入,缺血性中风发病源头在哪里,这些就是导致 中风的真正源头,二级预防- 控制缺血性中风发病源头,长期控制血管性危险因素 危险因素有：高血压、高胆固醇、糖尿病 改变不良生活习惯 不良习惯有：高胆固醇、高糖、高盐饮食；吸烟；酗酒；缺乏运动等,中风后稳定期患者降压目标值,伴心衰或肾衰,轻中度脑供血动脉狭窄,130/85毫米汞柱,140/90毫米汞柱,STOP,伴糖尿病,130/80毫米汞柱,若一侧颈动脉狭窄70，收缩压应为130150毫米汞柱 若双侧颈动脉狭窄70，收缩压应为150170毫米汞柱 若脑血管次全闭塞，收

4、缩压180毫米汞柱,降压药要长期、规律服用,不规律服药容易造成血压波动，损害心脑血管 血压降得过低也容易引起缺血性中风 如何长期、规律服用？ 定期监测血压 最好选用半衰期超过24小时的降压药， 如络活喜，每日只需1次服药。即使偶 尔漏服，降压疗效也可以维持更长时间， 避免因漏服造成的血压波动,缺血性卒中的斑块是如何形成的？,血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块 斑块使血管变得狭窄或完全堵塞，阻挡血液流过,LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块,动脉粥样硬化伴随一生的风险,泡沫细胞,脂纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,内皮功能失调,10岁开始,30岁开始,40岁开始,脂质沉积为主,平滑肌细胞和胶原,血栓出血,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.,降胆固醇、防治中风的药物-他汀,他汀类药物是目前国际公认的有确切降胆固醇作用的药物 他汀不仅能降低胆固醇，还能减轻已形成的动脉粥样硬化 他汀可以防治中风发生,他汀能降低中风复发风险,大量研究显示： “坏”

5、胆固醇（LDL-C）水平每降低 1mmol/L,缺血性中风降低15 SPARCL试验证实： 他汀类药物降胆固醇（立普妥），使中风 复发风险降低16，使缺血性 中风复发风险降低22,BMJ. 2003;326:1423 Sparcl,坏胆固醇,他汀要坚持长期服用,治疗前，斑块大，管腔狭窄,阿托伐他汀（立普妥） 治疗6个月后，斑块减小， 管腔增大,胆固醇水平正常后，一定要坚持服药，定期复查 （建议3个月左右复查一次，复查血胆固醇） 他汀不能随便停用，停用后血胆固醇还会上升 长期服用对动脉粥样硬化斑块的影响,管腔,斑块,LDL-C的值是多少时为正常,要根据医生专业指导，不要只看化验单的值，目前医院的化验单所有的患者都使用一个标准值 对于极高危的患者LDL-C水平大于1.5mmol/L,要持续使用20mg立普妥，可以稳定逆转斑块，减少再次发生卒中。,2008更新版他汀防治卒中/TIA中国专家共识 进一步强调卒中患者积极他汀治疗，尤其是极高危患者,卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875,4

6、0%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或降低幅度 30-40%,注：列表中红字部分是共识更新处,2008更新版他汀防治卒中/TIA中国专家共识 进一步强调卒中患者积极他汀治疗，尤其是极高危患者,卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875,40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或降低幅度 30-40%,注：列表中红字部分是共识更新处,除LDL-C外，多种因素影响事件风险,Inducement for CHD compared to risk for car accident 超载 = LDL过高 刹车失灵 = 内皮受损 疲劳驾驶 = 炎症反应 超速行驶 = 加剧氧化 路面结冰 =斑块活跃,可见的生化指标：LDL-C,从可见的生化指标到不可见的病理变化 ARMYDA-RECAPTURE揭示了他汀的深层获益机制,危害我们的不是指标，是斑块导致的临床事件,动脉粥样硬化血栓形成

7、标本,中风患者降胆固醇达标值,一 般 中 风 患 者,LDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）,如果中风同时合并糖尿病、冠心病、 代谢综合征、持续吸烟中的任何一项,LDL-C2.07mmol/L（80mg/dL）,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.,立普妥20mg降低LDL-C40%,BMJ 2003:326;1-7,在164个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比，治疗组24 ,000人 安慰剂组 14, 000人,他汀治疗时间越长，获益越大,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,接受他汀治疗，时间越长，中风和心肌梗死危险降低越多,降低“坏”胆固醇1.5mmol/L,12年,33%,50%,52%,35年,6年,他汀治疗了,中风和心肌梗 死危险降低了,他汀诱导的肝酶异常的特点,绝大多数转氨酶升高3xULN，通常是轻微、一过性的，一般与剂量相关，并且都是可逆的，并不需要中断治疗 他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7% 即使转氨酶升高超过3xULN，通常

8、在减量或停药后约1个月左右即可恢复至治疗前水平或正常 绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高，与肝功能衰竭无明确关系 若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用贝特类药物、抗生素、抗癌药等,Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C. Am J Cardiol 2006;97suppl:44C51C. 他汀类药物治疗学赵水平等,肝脏安全性的监测,药物治疗： 血脂、安全性检查(肌酶,肝酶) 48周复查-6-12月复查,达标安全,未达标,6-12月复查,调整治疗-,达标安全,治疗过程的监测 中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）,孤立性肝源性转氨酶升高肝脏损害,转氨酶升高同时伴胆红素升高，才表示肝脏损害。,Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C),NLA肝脏安全性专家组的建议,无需监测肝功能，但是 需监测肝中毒的各种症状，如黄疸、不适、疲乏、无力等 考虑应用游离胆红素检测肝功能异常 (而不是 ALT/AST) 如果发现肝脏损伤的客观证据，停止他汀的使用 如果在他汀治疗期间， ALT 或 AST 在 1-3倍 正常上限 之间，不必停用他汀 如

9、果他汀治疗期间，ALT或 AST 超过3 倍正常上限，随访病人并重复这种测试，不必停用他汀 慢性肝病、非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎患者，可以安全地接受他汀治疗,McKenney JM et al. Am J Cardiol. 2006;97:89C-94C,他汀相关肝酶异常的转归,他汀相关 肝酶异常,减量/停药, 肝酶多能恢复正常,即使不调整剂量， 70%可自行下降 (一过性肝酶异常),肝酶增高，继续使用他汀, 至今尚无引起肝衰竭的报道,使用大剂量他汀, 无证据表明与明显肝损伤 及肝衰竭有关,立普妥肝酶升高的发生率低,David D.Waters MD Am J Cardiol 2005;96 (suppl)69F-75F,安慰剂 (1789),10mg (6093),20mg (2542),40mg (1983),80mg (3131),AST/SLT3倍正常上限(%),立普妥,NLA他汀安全工作组在肌肉问题上的建议,取得高危患者的基线CK水平( 肾功能异常, 肝脏肌病, 多药治疗), 其它患者可选 不建议在无症状患者中进行常规CK检查 建议只在有症状的患者中用CK水平监测症状进展 排除有症状患者和无症状性CK升高患者可能存在的其它病理因素(甲状腺机能减退、外伤、摔伤、疾病发作、感染、体育活动) 还应该考虑能使病情恶化的的因素(饮用柚子汁、伴随药物、草药治疗),McKenney JM et al. Am J Cardiol. 2006;97:89C-94C Thompson PD et al. Am J Cardiol. 2006;97:69C-76C,总结,降胆固醇治疗的目的不是为了降低LDL-C水平，而是要通过降低LDL-C水平减少心血管事件 胆固醇异常是代谢性疾病，就像血压一样，不

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