常见心脏病外科治疗

1、常见心脏病外科治疗,陕西省心血管病医院 心脏外科,心脏外科发展简史,国外 1896年8月31日，德国Ludwig Rehn实施右心室外伤抢救 1907年Frederic Trendelenburg实施肺动脉切开取栓术 1925年，英国Scuttar实施二尖瓣闭式分离术 1938年，美国Gross实施动脉导管结扎术 1944年，Blalock-Taussing operation 1944年，瑞典Craaford实施主动脉缩窄手术 1947年，美国Tomas Holmes Sellers实施肺动脉瓣切开术 1952年10月Dodrill实施低温下直视肺动脉瓣切开术 1953年，Brofman实施低温下心内直视二尖瓣切开术 1953年5月6日，美国Gibbon实施体外下心内直视房缺修补术 1960年，Starr实施机械瓣置换（笼球瓣） 1964年，Garrett 施行了CABG 1968年，南非Barnard实施心脏移植,国内 1940年张超昧实施右心室壁外伤修复 1944年10月吴英恺实施动脉导管结扎术 1947年吴英恺开展缩窄性心包炎外科治疗 1954年2月兰锡纯实施二尖瓣闭式分离术

2、1956年4月谢陶瀛实施低温下胸主动脉瘤切除术 1957年1月梁其琛实施低温下肺动脉狭窄直视切开术 1958年6月苏鸿熙实施体外下室间隔缺损修补术 1962年2月郭加强实施体外下二尖瓣直视分离术 1965年6月蔡用之实施二尖瓣置换术（笼球瓣） 1974年11月郭加强实施冠脉搭桥术 1978年张世泽实施原位心脏移植术,心脏外科治疗范围,先天性心脏病 后天性瓣膜病 缺血性心脏病 后天性大血管病 心包疾病 心脏肿瘤 心律失常 心衰终末期治疗,概 论,症状 呼吸困难 心 悸 乏 力 胸 痛 晕 厥 紫 绀 咯 血 水 肿,概 论,一般体征 水 肿 发 绀 杵状指 颈动、静脉搏动 血压、脉搏 腹部体征 肝 大 腹 水 心脏体征 搏 动、大 小 震 颤、杂 音,体外循环,体外循环的基本概念 体外循环是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。 这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。,体外循环流程,体外循环时，静脉血上、下腔静脉人工肺氧合、排出二氧化碳，氧合后的血液人工心脏滤过器主动脉 1953年Gibbon首例应用于临床。 体外循

3、环基本装置：包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分,体外循环机 Jostra Sarns9000,体外循环技术,肝素化： 3 mg/kg，ACT450480秒 （正常80120秒） 稀释（体外循环预充）： 预期血球压积 预期胶体渗透压 附加剂：甘露醇、碳酸氢钠、 皮质激素,体外循环技术,低温： 浅低温：2832 中低温：2127 深低温：20 ,体外循环技术,心脏停搏 药 物： 局部低温： 心肌保护 冷晶体 冷 血 温 血,先天性心脏病的诊治,定 义 病 因 分 类 诊 断 治 疗 预 后,先天性心脏病的定义,先天性心脏病（congenital heart disease，简称CHD）是指胚胎时期心脏及其相连的大血管发育异常，导致心脏内部及/或大血管结构缺损或畸形，出现血流的异常改变，影响正常的生长发育，又称先天性心脏畸形,先天性心脏病的发病率,动脉导管未闭 1521% 室间隔缺损 1220% 房间隔缺损 1020% 法洛四联症 1214% 主动脉缩窄 714% 肺动脉狭窄 1012%,肺动脉瓣狭窄 1020% 完全性大动脉转位 10.8% 腔静脉引流异常 9.4% 房室隔缺损

4、 37% 三尖瓣闭锁 5.5% 完全肺静脉异位引流1.53% 单心室 1.33.0%,先天性心脏病的病因,遗传因素 孕妇患代谢紊乱性疾病(如糖尿病、高 钙血症等) 而未经治疗和控制病情者 妊娠早期接触致畸药物：如孕酮类、 雌激素类，抗惊厥药、抗癌药、抗 癫痫药物、甲糖宁等 引起子宫内缺氧的慢性疾病,先天性心脏病的病因,妊娠早期受到放射性物质如X射线 、同位素等过量照射 病毒感染：怀孕38周，风疹、流 感、流行性腮腺、柯萨奇病毒 、疱疹病毒 近亲婚配 不良嗜好：吸烟、酗酒、吸毒等,先天性心脏病的分类,紫绀型： 肺血正常：轻型法四、法四伴动脉 导管未闭 肺血减少：法四、三尖瓣闭锁 肺血增多：大血管错位、单心房、 单心室、完全肺静脉异位引流 、永存动脉干,先天性心脏病的分类,非紫绀型： 肺血正常：主动脉狭窄、主动 脉弓缩窄 肺血减少：肺动脉瓣狭窄、 Ebstein畸形 肺血增多：室缺、房缺、动脉 导管未闭、部分肺静脉异 位引流、心内膜垫缺损、 主-肺动脉间隔缺损,先天性心脏病的诊断,病 史 症 状 体 征 心电图 X - 线 B - 超 其他检查,室间隔缺损,发生率约占先心病的15 %20%

5、 心室间隔由漏斗间隔、窦部间隔、膜部间隔和小梁间隔四部分组成，各部分发育不良、融合不好或发育缺如均可形成先天性室间隔缺损 转归： 自行闭合：2163% 闭合时间：4岁以内小室缺者，34%自行闭合， 大室缺者仅28%自行闭合，5、6 岁以上闭合机会较少,室间隔缺损临床分型,根据大小： 小型：缺损0.3，肺循环/体循 环血流 2:1 中型：限制性，肺循环/体循环血流 2:1，相当于主动脉径的70% 大型：非限制性室缺，缺损口不小于 主动脉瓣口,室间隔缺损临床分型,根据部位： 室上嵴型：1、干下型 2、嵴内型 膜周部型：1、嵴下型 2、膜部型 3、隔瓣后型 肌部型： 左室-右房通道：,小型室缺诊断,病史：经常在查体时发现 症状：无明显症状 体征：胸左3、4肋间闻及23级收缩期 杂音，有时可触及收缩期震颤,小型室缺诊断,X-线： 肺纹理略增粗或正常、主动脉弓正常，心室轻度增大或正常,小型室缺诊断,B-超：二维超声可见小的 室间隔回声失落， 有时无法看到，需 依靠Doppler Doppler：可见五彩过隔血 流，一般血流 速 度快,小型室缺治疗,0.3cm： 无需治疗，随访 0.30.5cm：

6、2岁以内随访，可考虑 35岁时手术 手术选择：介入治疗、心脏直视手术,中大型室缺诊断,病史： 婴儿期出现气促、多汗、反复肺部感染，生 长发育差等 体征： 营养差，消瘦，心前区隆起，胸左3、4肋间触及收缩期震颤，心界增大，闻及34级收缩期杂音，响亮、粗糙，传导广泛，P2亢进,中大型室缺诊断,X-线： 肺血增多，肺门血管扩张，肺动脉段突出，主动脉结缩小，心影明显增大，左室增大为主，左房稍大,大型室损伴严重肺动脉高压,X-线： 肺纹理自中带即明显变细甚至减少，肺动脉段显著突出，可呈瘤样扩展，右心室明显增大，而心影有缩小趋势,中大型室缺诊断,B-超： 二维超声可见明显的室间隔回声失落，左房、室扩大，左室流出道增宽，肺动脉增粗 Doppler： 室间隔水平左向右红五彩镶嵌色分流，肺动脉流速增快、压力升高,肺动脉高压分级,根据压力： 轻度： 2545%体循环压力 中度： 4575%体循环压力 重度： 75% 体循环压力 根据肺血管阻力 轻度： 7 wood/m2 中度： 810 wood/m2 重度： 10 wood/m2,中大型室缺手术选择,中等缺损而症状不明显者，可等到2、3岁 以后考虑手术治

7、疗 对于经常发生上呼吸道感染，发育迟缓， 心脏明显增大，肺高压出现早的应尽 早手术 大室缺发现即手术，不受年龄限制,中大型室缺手术方法,中度低温体外循环下直视修补 基本要求 修补确实，防止出现残余漏 不能损伤房室传导组织而造成传导阻滞 不损伤邻近主动脉瓣、三尖瓣而造成关闭 不全,中大型室缺手术,补片修补缺损,补片置入缺损,动脉导管未闭,动脉导管是胎儿期连接肺动脉和主动脉的一条短的动脉管道。在出生后48小时内由肌肉壁收缩封闭，形成动脉导管索生理性闭合；解剖性闭合发生在出生后8周内，少数迁延到半年左右。如持续不闭合，则构成病态，称为动脉导管未闭（症）,动脉导管未闭,动脉导管未闭是一种较常见的先天性心血管畸形，占先天性心脏病总数的1215。女性约两倍于男性 PDA在新生儿的发病率为万分之8，尤其是早产的女婴,动脉导管未闭临床分型,管型：最常见，80% 漏斗型： 窗型： 哑铃型： 动脉瘤型：,动脉导管未闭症状,分流小，无症状 分流大，反复呼吸道感染，不愿进食 ，生长发育差 合并PH时，气促、发绀；常有心力衰 竭表现 严重时，出现差异性紫绀,动脉导管未闭体征,发育正常或差 心脏搏动增强，心界向左

8、下扩大 胸左肋间可触及收缩期震颤，闻及连续 性、机器样杂音，传导广泛，P2被掩盖 常有脉压增大、水冲脉、毛细血管搏动征,动脉导管未闭诊断,X-线： 小导管： 正常 中大导管：肺充血，主动脉弓增大，左 房、左室增大，PH时，肺动 脉段明显突出，右室肥厚,动脉导管未闭诊断,B-超： 降主动脉与主肺动脉之间的异常管道。左室扩大，主动脉根部增宽 Doppler: 降主动脉与主肺动脉间异常管道全心动周期可探及红五彩镶嵌血流,动脉导管未闭治疗,介入治疗：首选 手术治疗：导管2cm或合并其他心 内畸形时则在体外循环下 手术,动脉导管未闭手术,结扎动脉导管,房间隔缺损临床分型,原发孔型ASD：1520% 继发孔ASD： 6280% 1、中央型： 7075% 2、上腔静脉型 静脉窦型缺损 515% 3、下腔静脉型 卵圆窝的低位 缺损712% 4、冠状静脉窦型 较少 5、混合型 78.5% 6、单心房,房间隔缺损诊断,症状： 多无症状，大房缺可出现活动后气促、反复呼吸道感染等 体征： 胸左2、3肋间闻及23级柔和吹风样收缩期杂音，P2 增强、固定分裂,原 发 孔 房 缺,原发间隔发育不良或心内膜垫发育异常

9、，致原发间隔和心内膜垫不能融合连接，第一房间孔不能闭合所形成，常伴二尖瓣前瓣和三尖瓣隔瓣发育异常,原发孔房缺诊断,X-线： 肺血增多，肺动脉段突出，主动脉结小，右房、右室增大，左室增大,原发孔房缺诊断,B-超： 低位房间隔回声失落，右室增大，右室流出道增宽，肺动脉增宽 Doppler: 房水平收缩晚期至舒张早期红五彩镶嵌血流,原发孔房缺治疗,目前只能行外科手术矫治，应用涤纶补片或自体心包片修补缺损，同时处理二尖瓣及三尖瓣，以确保远期手术效果,继发孔房缺,发生率约占先心病的1020%，系原发房间隔组织吸收过多或继发房间隔发育不良，则上下两边缘不能接触第二房间孔不能闭合所致,继发孔房缺诊断,X-线： 肺血增多，肺动脉段突，主动脉结缩小或正常，右心房、右心室增大,继发孔房缺诊断,B-超： 房间隔处回声减弱或脱失，右心系统扩大，肺动脉增宽 Doppler 房水平收缩晚期至舒张早期五彩镶嵌血流,继发孔房缺治疗,心导管介入房缺封堵术 经胸非体外循环房间隔缺损封堵术 电视胸腔镜下房缺修补术 体外循环下直视修补,经胸非体外循环房缺封堵术,全麻，气管插管 右侧第四肋间腋前线作23cm切口 在右心房壁作一荷包缝合 在荷包内穿刺 置入推送导管 装入选择相应直径的封堵器 食道超声引导下将推送导管经房缺送入左心房 释放封堵器 推拉试验，检查移位、分流情况以及对瓣膜影响 回撤推送导管 结扎荷包缝线 间断缝合心包切口 严密缝合胸壁表面切口,经胸非体外循环房缺封堵术,右侧第四肋间腋前线作23cm切口 在右心房壁作一荷包缝合 在荷包内穿刺,置入推送导管，装入选择相应直径的封堵器 食

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