传染病学-问诊专题讲座

1、问 诊,问诊的的概念与重要性 问诊（inquiry）是指医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。解决病人诊断问题的大线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。 通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。也为随后对病人进行体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅通过问诊即可基本确定，如感冒、支气管炎、心绞痛、胆道蛔虫症等。相反，忽视问诊，必然使病史资料残缺不全，病情了解不够详细准确，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型的症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。 采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性在医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正常的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。 问诊可分为：、全面系统的问诊；、重点

2、问诊。 重点问诊主要应用急诊和门诊。全面系统的问诊用于住院病人。初学者自然是从学习全全面系统的问诊开始。,问诊的方法与技巧,要有高度的同情心和强烈的责任感：态度和蔼、关心和体贴病人。尊重病人的人格和感情，真正取得病人的信任，建立良好的合作关系。避免对病人忌讳的提问。（工作单位、是否公费医疗、传染病等等） 要语言通俗，防止暗示：最好不要用医学术语问诊，“腹痛”“腹泻”“里急后重”，但在病历书写中一定要用医学术语，不能用通俗语言。不能暗示，腹痛向哪里放射。应问还有其他部位痛吗？ 要全面了解，重点突出：病人诉说离题太远，要及时巧妙引导病人回到疾病有关的话题中来，不要生硬地打断病人的话，引发病人的对抗情绪。对病人应耐心启发。对病人诉说病情较为零乱时应注意分析归纳。 要注意病史的可靠性，及时核实可疑情况：如病人说过去患过肺结核，要询问做什么检查，服什么药？ 对危重病人不能按常规状态进行：扼要询问、重点检查后立即抢救。病人脱离危险后再补充询问。 要善于应对特殊情况和特殊病人：,儿童的问诊,多由家长或保育人员代述，所提供的病史供参考。 问诊时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病面引起的焦虑心情。认真地

3、对待家长所提供的每个症状。 岁以上的儿童可让他自己补充叙述一些有关病情的细节。 在交谈时仔细观察患儿是否由于害怕住院、打针等而不肯说实情。,精神异常患者的问诊,完整的精神科问诊包括两大部分内容，病史采集和精神检查。 对缺乏自知力的患者，多由家属或相关人员中获得，最好从多个亲属中获得，提高可靠程度。 问诊要在安静的、不受干扰的房间进行。要让病人自发地谈。 结合医学知识综合分析，归纳整理后记录。 与患者的交谈、询问与观察属于精神检查的内容，可作为病史的补充。,文化程度低下和语言表达障碍患者的问诊,问诊时语言应通俗易懂，减慢提问的语速，注意必要的重复及核实。 患者通常对症状耐受力较强，不易主动陈诉。 对提出问题可能并不理解。（“是”，“好”，“有”） 语言不通者，最好找翻译如实翻译，勿带倾向性。 体语、手势加上不熟练的语言交流，反复核实。总之：只有理论学习结合实际反复与练，才能较好地掌问诊的方法与技巧。不能机械的一成不变问诊的方法与技巧，应机敏地有关具体情况灵活把握。,重点问诊的方法,重点病史采集是指针对就诊的最主要问题进行问 诊，并收 集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。要

4、求已经学习和掌握了全面问诊的内容方法，并具有丰富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。 主要用于门诊和急诊。 选择那些对急需解决的疾病问诊。简洁的形式问诊。 随着问诊的进行，要逐渐形成诊断假设，判断可能患病的系统、器官。选择相关内容进行问诊。 是否询问家族史、个人史等等，决定于医生的诊断假设。,问诊的内容 (重点),一般项目（general data ） 主诉（chief complaints) 现病史(history of present illness) 既往史（past history） 个人史（personal history ） 婚姻史（marrital history ） 月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history） 家族史（family history）,一、一般项目 （general data ）,姓名 性别 年龄 出生地 民族 婚姻 工作单位 家庭地址 职业 入院日期 病史陈述者、年龄不能用成人或儿童代替。 记录入日期,二、主诉（chief complaints),主诉最明显的症状 + 时间

5、 反应病情 轻重 急缓 诊断线索,三、现病史 (history of present illness),起病情况与患病的时间 主要症状特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况,起病情况与患病的时间,每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断 具有重要的鉴别作用。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。,主要症状特点,包括主要症状出现的部位 性质 持续时间 和程度 缓解或加剧的因素 例如腹痛出现部位有上中下，左右之分，腹痛性质有隐痛、胀痛、烧灼样痛、绞痛、持续性痛、刀割样痛、钝痛、持续性还是阵发性、放射性、等等。,病因与诱因,病因有外伤、中毒、感染等。 诱因有气候变化（受凉、感冒）、环境改变、情绪波动（心绞痛、心梗）、起居饮食失调（暴饮暴食引起急性胰腺炎）等。,病情的发展与演变,患病过程中主要症状的变化。 患病过程中新症状的出现。 例如长期不愈的胃溃易转化胃癌。十二指肠球部溃疡一般不演变肿瘤。,伴随症状,在主要症状的基础上以同时出现一系列的其他症状。如消化性溃疡病人易伴有反酸、嗳气。腹泻伴有里急后重感（反映病

6、变部位低、多见直肠病变、炎症）。,诊治经过,本次就诊前已接受过其他医疗单位诊时。 要询问做过什么检查？ 诊断什么疾病？ 给什么药治疗？ 药名、剂量、时间、疗效如何？等等。,病程中的一般情况,最后应记述患者患病后的情况 精神 体力状态 食欲及食量的改变 睡眠 大小便,四、既往史（past history）,包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 外伤、手术 预防接种 药物和食物过敏 特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。例如对风心病患者要询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛等（链球菌感染）；对肝肿大者，应了解过是否有这黄疸。,在记述既往史时要注意不要和现病史发生混淆，如目前所患大叶性肺炎则不应该把数年前也患肺炎的情况写入现病史。但对消化性溃疡患者和老慢支患者，则可把历年发生情况记述于现病史中（消化性溃疡病特点有慢性、周期性、节律性）。 对居住或生活地区的主要传染病和地方病史 外伤 手术史 预防接种史 对药物和食物过敏史等也要记录于既往史中、 记录顺序一般按年月的先后排列。,五、个人史（personal history ）,社会经历：包括出身地、居住区、居留时间、受教育程度、经济生

7、活和业余爱好、是否去过疫区等。（血吸虫病疫区） 就业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。（铅中毒、硒肺） 习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好时间与摄入量，其他异嗜物和麻醉药、毒品等。 冶游史：不洁性交、性病（淋病性尿道炎、梅毒、下疳等）,六、婚姻史（marrital history ）,婚姻状况 结婚年龄 性生活情况 夫妻关系等,七、月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history）,月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下： 行经期（天） 初潮年龄末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天） 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状等。,八、家族史（family history）,询问父母、兄弟、姐妹及子女健康与疾病情况，有无遗传性疾病（如血友病、白化病、遗传性红细胞增多症、遗传性出血毛细血管扩张症、糖尿病、精神病等），必要时可绘出家系图。,第四节 系统问诊要点,系统回顾（review of

8、systems） 系统回顾由很长的一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或的遗漏内容。 帮助医生在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其它各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。 主要情况应分别记录在现病史或既往史中。 实际应用时，可对每个系统询问个症状，如阳性结果，再全面深入地询问；如阴性，可过渡到下一个系统。,、呼吸系统：,咳嗽、咳痰 咯血 盗汗 胸痛 发热 呼吸困难,、循环系统：,心悸、心慌 活动后气紧 心前区疼痛 端坐呼吸 下肢浮肿 高血压病 风湿热病等,3、消化系统,食欲下降 吞咽困难 恶心、呕吐 呕血、便血 便秘 腹痛 腹泻 黄疸 反酸、嗳气,4、泌尿系统,尿频、尿急、尿痛 排尿困难 尿量变化 尿的颜色 夜尿增多 肉眼血尿 腰酸、腰痛 颜面浮肿等,5、造血系统,皮肤粘膜无苍白 黄染 出血点、瘀斑 血肿 淋巴结肿大 肝脾肿大等,6、内分泌系统及代谢：,有无怕热 多汗 口干 多饮、多食、多尿 消瘦 其他：腹泻、心慌,7、神经精神系统,有无头痛 失眠 嗜睡、意识障碍、晕厥 痉挛 瘫痪 感觉及运动异常,8、肌肉骨骼系统：,肌肉麻木 疼痛 萎缩 瘫痪 关节肿痛 运动障碍 外伤、骨折、关节脱位,

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