修改泌尿总论

1、,泌尿系统疾病,病人的护理,1,泌尿系统的组成： 肾、输尿管 膀胱、尿道 血管和神经,主要生理功能： 生成和排泄尿液 调节水电酸碱平衡 维持内环境稳定 分泌激素,2,3,【肾脏的解剖和组织学】,肾脏是实质性腹膜后器官,肾实质,皮质,髓质,肾小体 肾小管曲部,髓袢 集合管,肾间质： 结缔组织 充填于肾单位各部分和血管之间 包括多种细胞成分 功能尚不很清楚,4,肾脏肾单位肾小球旁器肾间质血管 、神经 肾单位是肾脏解剖结构和功能的基本单位,【肾脏的解剖和组织学】,5,6,肾小球旁器（juxtaglomerular apparatus） 位于肾小球的血管极，包括血管部分和小管部分 包括一组具有特殊功能的细胞群 球旁颗粒细胞：分泌颗粒含肾素（renin） 致密斑：感受小管液中钠含量变化，调节肾素释放 球外系膜（间质）细胞：有吞噬功能，可调节肾小球的滤过面积,【肾脏的解剖和组织学】,7,肾脏的血液循环,肾动脉,弓形动脉,入球小动脉,肾小球毛细血管丛,球后毛细血管网,叶间动脉,小叶间动脉,出球小动脉,小叶间静脉,弓形静脉,肾静脉,特点： 肾血流量大，约占心输出量的1/4 血管球内压力高，（入球A出球

2、A） 有利于滤过，异常物质容易沉积 两次形成CAP，（滤过，重吸收） 直小血管与髓袢伴行 皮质与髓质的血液流量，流速及缺血敏感性不同,8,【肾脏的生理功能】,生成尿液，排泄代谢废物 调节机体水、电、酸碱平衡，维持机体内环境稳定,1、肾小球滤过功能： （1）含氮类废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出 （2）肾小球滤过膜的结构,9,（3）肾小球基底膜（GBM）： 维持正常肾小球结构、固定邻近细胞，构成滤过膜 分子屏障：仅允许一定大小的蛋白质分子通过； 电荷屏障：阻止带负电的血浆白蛋白从滤过膜通过 任何一种屏障损伤均可引起蛋白尿,【肾脏的生理功能】,10,（4）肾小球滤过率（GFR）： 肾小球滤过作用的动力是有效滤过压 有效滤过压（肾小球毛细血管血压 ） （血浆胶压肾小囊内压） 影响滤过的主要因素： 肾小球滤过的面积（量） 肾小球滤过膜的通透性（质） 有效滤过压的动态平衡,【肾脏的生理功能】,囊内液胶压,11,2、肾小管重吸收和分泌功能： （1）重吸收功能：（主要由近端肾小管承担） 滤过的葡萄糖、氨基酸100被重吸收 90的碳酸氢根（HCO3）、约70的水和NaCl被重吸收 有机酸、尿酸、

3、许多抗生素、造影剂可从肾小管分泌排出 （2）分泌和排泄功能： 泌H：H+Na+交换，酸化尿液 泌氨：NH3+H NH4（胺）Na+交换 泌钾：K+Na+交换,保钠排钾 （3）浓缩和稀释功能：,【肾脏的生理功能】,12,3、内分泌功能： 肾素：全身有效循环血量减少时分泌增加 收缩血管和增加细胞外液而使血压升高 刺激醛固酮的合成和分泌 促进肾小管重吸收，增加血容量 前列腺素：PGE2、PGA2扩张肾血管，增加肾血流 PGF2收缩血管 EPO：刺激骨髓红系增殖分化，使RBC和Hb合成增多 1-羟化酶：使VitD3转化为有活性的 激肽释放酶：生成激肽对抗血管紧张素的作用 促进PG的释放 4、系膜功能,【肾脏的生理功能】,13,【护理评估】（略）,1、肾脏疾病特点： 病因多，疾病种类多 可将一组具有共同临床表现的疾病归为一类，称为某综合症 任何减少肾脏血流的因素可损害肾脏 病因不明，大多为免疫性介导性疾病 2、治疗特点： 去除病因（首要） 抑制免疫 对症处理：降压、利尿、纠正代谢紊乱等 血透及肾移植 3、评估要点： 详细询问起病时间，有无明显的原因或诱因，有哪些主要症状及伴随症状，特点如何，注意

4、症状演变的经过，检查、治疗经过及效果，有无明确的过敏史、家族史，是否遵从医嘱目前情况等 注意病人的心理反应，社会支持系统等 身体评估及相关检查：根据病情选择,14,【护理要点】（略）,1、饮食护理(保持残存肾功能) 2、心理及保健护理 3、指导病人合理准确用药 4、积极预防感染 5、血透、肾移植高技术、高质量专科护理 6、各种检查的标本采集及护理： （1）尿常规：第一次晨尿，立即送检 （2）尿培养：消毒后无菌试管留取中段尿 （3）尿蛋白定量：留取24h尿，加入防腐剂 （4）肾功能： 肾小球：Ccr、SCr，BUN 肾小管：PSP、浓缩稀释实验、渗透压测定、2-MG （5）免疫学检查,15,（6）肾活检： 心理护理：说明检查目的和意义，消除恐惧心理 教病人练习憋气和床上排尿 测BT、CT、Hb、Plt、APTT、Cr、BUN等；了解有无贫血、出血倾向 查血型、备血，术前23天肌注VitK 多在右肾下极B超定位选取穿刺点，术后注意压迫穿刺部位；病人卧硬板床6h方可翻身，必须卧床24h 嘱病人多饮水以免血块阻塞尿路，术后用止血药及抗生素3天 术后观察：生命体征、尿色、有无腹痛、腰痛等症状 （

5、7）静脉尿路造影： 少渣饮食，避免使肠胀气的饮食（如豆类、粗纤维） 前晚清洁肠道；当日晨禁食，禁水12h 碘过敏试验 检查时准备好急救药物，密观病人情况 检查后多饮水加快造影剂的排出，减少对肾脏的毒性,【护理要点】（略）,16,常见症状体征的护理,17,学习重点,1.肾性水肿的类型、临床表现及护理 “体液过多”及“有皮肤完整性受损的危险”的护理措施 2.尿路刺激征的概念、临床表现及护理 3.多尿、少尿、无尿；蛋白尿；血尿；白细胞尿、脓尿及菌尿的定义,18,【水肿】,定义：是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现,特点： (1) 多始于皮下组织疏松处，如眼睑、头皮、外阴等，严重可波及全身，出现胸水、腹水等 (2)以晨起为重,19,可见于各种肾炎和肾病病人，是肾小球疾病最常见的症状。 肾小球疾病引起的水肿可分为两大类： 肾炎性水肿 肾病性水肿,【水肿】 分类,20,【水肿】,1、肾炎性水肿： 机制： 肾小球滤过率降低 球一管功能失衡 毛细血管流体静压相应增高 血容量增加和高血压导致充血性心力衰竭，加重水、钠潴留 特点：水肿多从眼睑、颜面部开始，为全身普遍性

6、 临床意义：主要见于急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎及血浆胶体渗透压正常的其他肾小球疾病 症状：多伴有少尿、血尿、高血压等,21,2、肾病性水肿： 机制：血浆胶体渗透压降低 有效血容量减少 刺激血管内容量感受器 抗利尿激素(ADH) 激活RAAS 重吸收钠增多，加重水、钠潴留 特点： 水肿的出现及严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关 常呈全身性，因受重力影响，以体位最低处为著 最初多在足踝部出现凹陷性水肿 严重可伴有胸水、腹水、头顶及会阴部水肿、心包腔积液等 临床意义：原发性肾小球肾病及其他各种原因引起的肾病综合征,【水肿】 分类,22,23,护理诊断 *1.体液过多 与水钠潴留，血浆白蛋白下降等因素有关,1、休息:抬高下肢，水肿减轻后可起床活动，避免劳累 2、饮食护理 限钠，2-3g/d 液体 视水肿及尿量决定， 尿量1000/d,不必严格限制， 若500/d,需限水，每日进液量为尿量500ml（量出为入） 蛋白质 摄入根据肾功能而定： 无氮质血症时，每日用1.0gkg， 存在氮质血症时，每日用0.5-0.6gkg优质蛋白 肾衰时给高热量饮食 补足维生素，尿少尚需限钾、磷食物,24,体液

7、过多,3、观察病情 记24小时出入量，尤其是尿量 测生命体征，尤其是BP 测体重、腹围，以观察水肿消长情况 观察有无压疮、感染、重度高血压、心衰等并发症出现 监测实验室结果 4、用药护理 利尿剂 观察尿量，监测血钾、钠等，注意有无水电酸碱失衡及其他副作用,25,体液过多,低钾血症 肌无力、腹胀、恶心、呕吐、心律失常 低钠血症 无力、恶心、肌痛性痉挛、嗜睡、意识淡漠 低氯性碱中毒 呼吸浅慢、手足搐搦、痉挛、烦躁、谵妄 呋塞米 耳鸣、眩晕、听力丧失，避免与氨基糖苷类合用,26,*2有皮肤完整性受损的危险 与水肿和营养不良有关。,1皮肤护理 衣着 柔软、宽松 定时更换体位，防止压疮 清洁皮肤勿过分用力 肌注完毕后，用无菌干棉球适度按压，防止进针口渗液感染，严重水肿者避免肌注，可采用静脉给药 2.观察皮肤情况 有无红肿、破损、化脓等,27,【尿路刺激征】,*临床上将尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等称之为尿路刺激征. 多见于尿路感染，如膀胱炎、急慢性肾盂肾炎、泌尿系结石、前列腺炎和肾结核等疾病 尿频是指排尿次数增多 尿频只是排尿次数频繁，但每次尿量不多 尿急是指尿意一来即需立即排尿，常伴

8、尿失禁。 （迫不及待、不易控制） 尿痛是指排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感 如尿痛合并尿急，其炎症刺激部位在膀胱 如尿痛合并排尿困难，则炎症刺激部位在尿道或尿道阻塞,28,护理诊断-排尿型态异常：尿频、尿急、尿痛 与尿路感染有关,*护理措施： 1、休息：急性发作期尽量卧床休息，协助完成各种日常生活，减轻病人的不适 2、多饮水，勤排尿：以达尿路清洗的目的，减少细菌在膀胱停留的时间，从而减轻膀胱刺激征，饮水量2000ml/天，尿量1500ml/天 3、指导个人的全身及外阴部卫生 4、缓解疼痛：出现肾区或膀胱区疼痛时，指导病人给予局部热敷、按摩，,29,排尿障碍：尿频、尿急、尿痛,5、用药护理： 按医嘱使用抗生素。 口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征； 尿路刺激征明显者可给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗。,30,【高血压】略,定义：指动脉血压过高，分原发性和继发性 肾性高血压是继发性中常见原因之一 肾脏疾病几乎均可引起高血压 分类：,容量依赖型（80）主要由水钠潴留引起 排钠利尿剂效好,肾素依赖型（10）主要由RAAS被激活引起 利尿剂无效，用ACEI等,按机制,31,32,【尿量

9、异常】（明确概念）,正常人为10002000ml左右，平均约1500ml,1、多尿：2500ml/d 生理性：大量饮水 含糖分多的食品 大量饮咖啡或浓茶 暂时性：水肿、腹水的消退期或应用利尿剂治疗期间 肾源性：急、慢性肾炎、急性肾功能衰竭的多尿 非肾源性：尿崩症、糖尿病、精神性多饮多尿症,2、少尿白天或夜尿量750ml,33,定义：尿中蛋白含量超过正常范围时称之蛋白尿 （尿蛋白150mg/d或定性阳性） 若尿蛋白3.5g/d，称大量蛋白尿 蛋白尿是肾脏疾病（尤其是肾小球疾病）最常见的临床表现 功能性：肾脏正常，发热、心衰、脱水、青少年剧烈运动 后可出现 肾小球性： 肾小管性： 混合性 溢出性： 组织性或分泌性：,【尿异常】 蛋白尿,34,【尿异常】 蛋白尿 略,35,3、混合性蛋白尿：小球小管 4、溢出性蛋白尿：见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。 机制：血循环中较低分子量（67万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，超过肾小管再吸收能力 特点：有引起异常血浆蛋白血症的原发病 可检出特殊蛋白质 早期球、管功能正常 5、分泌性及组织性蛋白尿：是由于肾及泌尿道本身结构的蛋白质或其分泌排泄的蛋白质混入尿中由尿中排出而致。如由髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白、肾及尿路感染时的IgA、某些肾炎时尿中的纤维蛋白（原）及其降解产物、补体成分、肾小球基膜成分等。,【尿异常】 蛋白尿,36,镜下血尿：新鲜尿沉渣RBC3个(3个/HP) 或1h尿10万，或12h 50万 肉眼血尿：尿外观呈血样或洗肉水样、酱油样或有血凝块（1ml/L） 引起血尿的原因有： 泌尿系统疾病：外伤、肿瘤、结石、感染、畸形、梗阻等 邻近器官疾病：兰尾炎、直肠癌、宫颈癌等 全身性疾病：血液病、高血压、肾动脉硬化症、糖尿病等 功能性血尿：肾下垂、剧烈运动后发生,【尿异常】 血尿(明确概念),37,【尿异常】白细胞尿（概念）,白细胞尿：新鲜尿液离心WBC5个/HP或1h

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