高血压防治指南和合理用药课件

1、高血压防治指南和合理用药,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),美国有近 5000 万高血压患者,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC 7),我国高血压的控制率,血压的测量,诊所血压：标准测量方式 24小时动态血压：使用国际标准的装置 适应证：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；难治性高血压；研究需要 优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高 自测血压：使用经认可的仪器 优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好 缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗,高血压诊断标准,中国高血压防治指南 2004年修订版,血压水平的定义和分类,不同血压参数预测心血管死亡的价值 Prospective Studies Collaboration，meta-analysis,61个前瞻性临床试验，958074例受试者，4

2、0-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。,Prospective Studies Collaboration。Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002; 360: 190313,100+,90-99,80-89,75-79,70-74,70,140-159,120-139,120,每千病人年 冠心病 死亡率,160+,Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,DBP (mm Hg),SBP (mm Hg),21,10,12,9,9,9,24,17,14,13,13,12,25,25,25,23,17,24,40,37,35,44,38,81

3、,收缩压与冠心病关系最为密切,MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,血压与脑卒中的危险,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- 151 71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- 98,卒中相对风险,MRFIT: 收缩压与卒中风险,mm Hg,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,SBP DBP,SBP,DBP,收缩血压与终末性肾病,0,1,2,3,4,5,6,140,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,SBP (mm Hg),MRFIT: 收缩压与终末期肾病风险,ESRD相对风险,JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,JNC 3 舒张压依然比收缩压重要,JNC 5 收缩压与舒张压同样重要,JNC 7 收缩压是比舒张压更重要 的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,高血压患者危险

4、分层,：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加,危险分层的定义,美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险 极高危 高危 中危 低危 30% 20-30% 15-20% 15%,欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险 极高危 高危 中危 低危 8% 5-8% 4-5% 4%,血压水平为正常高值,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层 药物治疗 药物治疗 密切监测 无需干预,血压水平为I-II级高血压,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层,BP140/90 BP140/90 药物治疗 继续监测,及时药物治疗 及时药物治疗 监测3个月 监测3-12个月,SBP140-159 BP140/90 DBP 90-99 考虑药物治疗 继续监测,血压水平III级高血压,SBP 180 或 DBP 110mm

5、Hg 立即药物治疗 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,高血压治疗的目的,最大程度地降低 长期总的心血管致死和致残的危险 降低血压 抗高血压治疗的临床益处 主要依赖于血压降低本身 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理 (靶器官）,降压治疗对收缩压和/或舒张压升高的高血压患者均有益处,降压治疗的益处,脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,JNC 7,收缩压降低10-12mmHg 或 舒张压降低5-6mmHg,随机对照试验显示的降压治疗的作用,T = treatment,C = control,Non-fatal events,Fatal events,T,C,T,C,T,C,T,C,140,255,502,602,403,637,458,533,827,1041,794,809,Numbers individuals,0,200,400,600,800,1000,1200,% reduction in odds,Stroke 39%,CHD 16%,Vascular

6、 deaths 21%,All other deaths 2%,MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.,N=52,348, 随访5年,INSIGHT研究结果： 拜新同治疗高血压使心脑血管事件降低50%,MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366,抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,RR (95% CI),BP Difference (mm Hg),有利于前者,有利于后者,主要心血管事件,心血管死亡率,总死亡率,1.02 (0.98, 1.07),2/0,ACEI vs D/BB,1.03 (0.95, 1.11),2/0,ACEI vs D/BB,1.00 (0.95, 1.05),2/0,ACEI vs D/BB,1.04 (0.99, 1.08),1/0,CA vs D/BB,1.05 (0.97, 1.13),1/0,CA vs D/BB,0.99

7、 (0.95, 1.04),1/0,CA vs D/BB,0.97 (0.92, 1.03),1/1,ACEI vs CA,1.03 (0.94, 1.13),1/1,ACEI vs CA,1.04 (0.98, 1.10),1/1,ACEI vs CA,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:1527-1535.,降压治疗的临床试验 比较不同的降压治疗药物,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Controlled patients* (n = 10755),Non-controlled patients (n = 4490),Hazard Ratio 95% CI,*SBP 140 mmHg at 6 months.,P

8、ooled Treatment Groups,*,*,*,*,*P 0.01.,0.75 (0.670.83),0.55 (0.460.64),0.79 (0.710.88),0.86 (0.731.01),0.64 (0.550.74),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,*SBP 140 mmHg at 6 months.,*P 0.01.,Patients Treated With Valsartan,Patients Treated With Amlodipine,Hazard Ratio 95% CI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients* (n = 5253),Non-cont

9、rolled patients (n = 2396),*,*,*,*,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients* (n = 5502),Non-controlled patients (n = 2094),Hazard Ratio 95% CI,*,*,*,*,0.76 (0.660.88),0.60 (0.480.74),0.79 (0.690.91),0.83 (0.661.03),0.62 (0.500.77),Odds Ratio,0.73 (0.630.85),0.50 (0.390.64),0.79 (0.690.92),0.91 (0.711.17),0.64 (0.520.79),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,INVEST: 初级终点 (无MI 和中风生存率),Pepine et al JAMA 2003;290:2805-2816,log rank p=0.62,100 95 90 85 80 75,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,CCB based regimen verap

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