蛇咬伤诊疗常规课件

1、,蛇咬伤诊疗常规 乐昌市中医院外科,一、毒蛇分类 我国常见毒蛇大致可以分为三种科属： 1、眼镜蛇科 （1）金环蛇（神经毒） （2）银环蛇（别名：过基峡。神经毒） （3）眼镜蛇（别名：饭铲头。混合毒，以神经毒为主） （4）眼镜王蛇（别名：过山风。混合毒，以神经毒为主） 2、蝰蛇科（1）五步蛇（别名：尖吻蝮蛇、百步蛇。血循环毒） （2）蝮蛇（混合毒） （3）圆斑蝰蛇（别名：百步金钱） （4）烙铁头：血循环毒 （5）竹叶青蛇（别名：青竹蛇。血循环毒） （3）海蛇科：青环海蛇（神经毒）,二、常见毒蛇图片,1、眼镜蛇（饭铲头） （1）蛇背面黑色或黑褐色,颈背面有 一白色眼镜状斑纹，所以叫眼镜蛇， （2）颈腹面白底上有两个黑色的点斑及1条黑色的宽横纹， （3）激怒或攻击时，身体前段竖起13，颈部的8条肋骨左右撑开，膨大成扁平状，头平直向前，嘴闭合着，弹出长长的叉舌，伸缩不定。,显著特征： 蛇颈背面部的白色眼镜状斑纹,2、眼镜王蛇（过山风）,（1）外形似眼镜蛇，体更长，最长可达5米； （2）颈部有白色的“倒写V字形斑”，体背有窄白色带斑纹40-50个. 背鳞边缘缀成黑色的横纹。,（3）颈背面没有白色

2、眼镜状横斑，颈腹部也没有黑色点斑及横纹。 （4）攻击特征： 激怒时颈部膨扁，其前身1/2竖起；,3、金环蛇（金脚带）,（1）全长约1.21.8m，通身黑色，具较宽的金黄色环纹，体尾共有1927+35环，黑黄二色宽度约相等。 （2）头背黑褐色，枕部有浅色倒“ V”形斑。背脊隆起呈脊状，故躯干横切面略呈三角形，尾末端圆钝。头椭圆形，与颈区分较不明显。,4、银环蛇（过基峡）,特征： 全身体背有白环和黑环相间排列，黑环较宽，白环较窄，尾细长，体长1米左右。,5、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蕲蛇）,亦称“蕲蛇”、“尖吻蝮”，属于蝰蛇中的蝮亚科。 头大，呈三角形，吻端延长向上前方突出，头顶有对称的大鳞，头部暗褐色； 体背灰褐色，两侧有一系列暗褐色倒“V”形斑纹。腹部黄白色，两侧有黑色圆斑。,头部暗褐色； 头顶有对称的大鳞,6、圆斑蝰蛇（百步金钱）,蛇体上有圆形似“钱币状”色暗的斑点，蛇身肥大。,7、烙铁头（龟壳花蛇）,俗称烙铁头（因形似旧式烙铁）、龟壳花蛇、金钱斑等。 头部三角形，颈细，吻较窄，体长1米余，体背棕褐色，有镶浅黄色边的紫棕色斑块，体长约1米。,8、竹叶青蛇,俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。

3、 头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长60-90厘米。 白色纵线,尾部焦黄色,9、海蛇,神经毒症状,1、局部表现：被咬伤的局部症状轻，仅有麻痒感。 2、全身表现：咬后出现全身中毒症状，病情迅速发展，主要为横纹肌驰缓性瘫痪，首先出现视力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑、言语、吞咽困难，共济失调、牙关紧闭等； 继而向全身肢体发展，侵犯呼吸肌导致呼吸肌麻痹，出现呼吸困难、呼吸衰竭、惊厥、昏迷等，如果能度过天危险期，则以后神经症状可消失。,神经毒症状,牙痕细小，局部肿痛症状轻,严重眼睑下垂，伴流口水,血循毒症状,、局部表现：咬伤后出现局部肿痛、明显肿胀，而且向整个伤肢蔓延，伴有出血、水肿及局部组织坏死及局部淋巴结肿痛。 、全身表现：发热、心悸、烦躁不安，谵妄、心律失常，可出现鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿、皮肤粘膜出血点、瘀斑等，重者出现颅内出血、少尿、无尿，由于出血和溶血反应，可导致贫血、黄疸、血红蛋白尿，严重者可发生循环衰竭和急性肾功能衰竭，甚至出现。,血循环毒症状,伤口局部肿胀、疼痛明显,肢体肿胀、皮肤变色坏死,血

4、循环毒症状,肢体肿胀、皮肤坏死缺损,二、毒蛇与无毒蛇咬伤的鉴别,毒蛇与无毒蛇的牙齿区别,三、治疗常规,救治原则： 千方百计减少蛇毒的继续吸收、增加蛇毒的排泄，尽早足量使用相对应的抗蛇毒血清，对症处理，保护脏器。,三、院前处理：,1、结扎法：在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每20min放松12min，至伤口彻底处理后才能解除，一般不应该超过2小时。 -急诊内科学第2版。,扎不扎? 怎样扎?,（1） 在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能 阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每20min放松12min，直至注射抗蛇毒血清或者采用有效伤口清创措施后，方可停止绷扎，一般不应该超过2小时。 -内科学第6版。 （2） 立刻在伤口近心端、肿胀部位上方缚扎，每隔1520分钟，放松23分钟，同时冲洗、清洁伤口。 -实用内科学第12版。,（3） 绑扎应及早进行。用止血带或其他材料在伤口上方超过一个关节处绑扎，每隔1520分钟，放松12分钟，以免血循环长期受阻而发生组织坏死。 -实用外科学第2版。 （4） 在咬伤肢体近侧约510cm处用止血带或手帕等绑扎，以达到阻断静脉

5、血和淋巴回流为度，然后用手挤压伤口周围，将毒液挤出，一般在急救处理结束或服用有效蛇药半小时后即可除去绑扎.注意不要反复绑扎和松放。 -黄家驷外科学第6版。,“在正常情况下，蛇毒不易经血管吸收，因为血管平常可通过的相对分子量为5000左右，而蛇毒的相对分子量均大于这个数字。如五步蛇毒相对分子量为33500；眼镜蛇毒为11000；蝮蛇毒为43000；竹叶青蛇毒为29500；只有银环蛇和海蛇的蛇毒相对分子量最小，为7000左右。 但被毒蛇咬伤后，由于蛇毒的毒性作用造成局部组织肿胀，血管通透性增加，可促进蛇毒的吸收。实验表明，被毒蛇咬伤后，蛇毒在35分钟内就可进入人体血循环，30分钟左右在血中达到最高浓度。在这种情况下如果再行肢体结扎使局部肿胀加重，血管通透性进一步增加,促进毒素吸收.” -蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多. 新医学,2003年10月第34卷第10期.,院前处理,2 、火灼法：用打火机、火柴烧灼局部伤口。 2、伤肢处理：应置伤口于下垂位，静置、限制活动，有条件的话，在送往医院的途中应以冰袋冷敷伤口以减少蛇毒吸收。,四、院内处理,1.切开排毒 (切不切? 怎样切?) 2.局部封闭疗法 (

6、如何封? 用什么药?) 3. 应用抗蛇毒血清 4.加强监测，防治并发症 (如何检测?) 5.一般常规治疗 (有那些常规治疗?) 6.中医特色治疗 (如何体现?),1.切开排毒 2.局部封闭疗法,用什么药封闭?,应该怎样切?,伤口该不该 挤压排毒?,问题讨论 1. 切不切? 怎样切? (1) 沿牙痕作“十”字形或“一”字形切口，用负压吸毒。 -实用内科学第12版。 (2) 有效绷扎后，立即沿牙痕作“”字形切开伤口. -内科学第6版。 (3) 按照毒蛇牙痕方向纵向“一”字切开，如果看不清牙痕，则作“十”字形切开0.5cm，深达真皮层，使淋巴液外流，予1/5000高锰酸钾溶液/H2O2溶液迅速冲洗，彻底排毒后予消毒敷料持续湿敷。注意伤口不要切开太长，以免加快蛇毒吸收出现突然病情加重的情况。 -急诊内科学第2版。 （4 ） 可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出， -外科学第6版。,以牙痕为中心或在两牙痕之间切开伤口，使毒液流出，但切口不宜过深，以免损伤血管， -黄家驷外科学第6版。 可取消毒的尖头刀划开两个毒牙痕间的皮肤，以利于毒液排出，但切口不宜过深，以免损伤血

7、管，从上而下向伤口不断按摩20分钟。但被蝰蛇或五步蛇咬伤，一般不作刀刺排毒，以防止出血不止。 -实用外科学第2版。,“蛇咬伤后一般早期切开排毒,减少毒素吸收，但血循毒蛇咬伤者不宜做扩创排毒,以免伤口流血不止。” 张萍; 文家福;严重血循毒毒蛇咬伤救治体会。中国临床医生, 2004年 04期 “血循毒类蛇毒含蛇类凝血酶样物,蛇毒凝血x因子活化酶,蛇毒纤溶组分及促凝物质(如蛋白水解酶,磷酯酶A2,细胞毒素,心脏毒素,膜毒素等)。此类毒蛇伤易引起DIC,其中五步蛇伤者DIC发生率最高,蝰蛇伤者次之 .” 周建生,李其斌. 血循毒蛇伤52例临床分析. 蛇志 , 1998, (02) “被毒蛇咬伤6h以上者,蛇毒被体内吸收差不多,对伤口切开排毒临床意义不大” 卢德光,廖德育,邓伟娟. 抗蛇毒血清联合中药治疗毒蛇咬伤114例. 广东医学 , 2002, (08),2.伤口该不该挤压排毒? “如果伤及手或足，可用三棱针或刀尖切开，用手挤压伤口周围，将毒液挤出。” -黄家驷外科学第6版 “不主张挤压排毒。因为在挤压时，也许有少量蛇毒被挤压出体外，而更多的蛇毒可同时被挤压到周围组织及血管内，尤其是溶血性

8、蛇毒，该类蛇的毒牙长，毒液刺入组织较深，用手挤压不仅不能挤出毒液，反而促进毒液的吸收，引起周围组织损伤，给患者后期康复带来极大的困难.” -蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多. 新医学,2003年10月第34卷第10期.,3.局部封闭选用什么药物?,予0.1利多卡因5ml加地塞米松10mg（或甲泼尼龙40mg）在伤口近心端处行环形局部封闭，如果伤口离关节较远，可在伤口周围局部封闭。再予20硫酸镁溶液湿敷。 -急诊内科学第2版。 (2 ) 胰蛋白酶对眼镜蛇、眼镜王蛇、竹叶青、蝰蛇咬伤具有很好的抗组织坏死作用，并能破坏伤口内残存的蛇毒，在咬伤后的14小时内注射。并以异丙嗪防止过敏，如伤口发生坏死，可用0.1蛋白酶溶液湿敷。 -实用外科学第2版。 (3) 胰蛋白酶2000U加入利多卡因20ml中在牙痕周围进行封闭. -外科学第6版。,4） 用胰蛋白酶20005000U加入普鲁卡因（利多卡因）中，作局部环形封闭。依地酸钙钠能与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合，形成无毒性金属物自尿排出，而对抗蛋白水解酶毒性。可尽快实用25依地酸钙钠作伤口冲洗，或用1%普鲁卡因与本品混合注射，作伤口周围皮下浸润注射以解毒。

9、-实用内科学第12版。,3. 应用抗蛇毒血清,（1）使用原则： 根据毒蛇咬伤的种类使用各种相应的抗蛇毒血清，如果不明白蛇种，可如下处理： 有神经毒素表现加用抗银环蛇毒血清； 有血循环毒表现加用抗五步蛇毒血清， 混合毒素表现则用抗银环蛇毒血清和抗五步蛇毒血清。 （2）应用时机： 力争在伤后2h内用药效果最佳，一般在伤后24h内，抗蛇毒血清应列为常规用药。,具体用法,开放两条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行。 一条管先静滴甲泼尼龙125250mg加入NS或5%GS250ml（如无甲泼尼龙是给地塞米松1020mg代替）；另外一条管静滴抗蛇毒血清，同时肌注苯海拉明20mg抗过敏。 -急诊内科学第2版。 肾上腺皮质激素，如氢化可的松400mg静脉滴注，每日12次，和抗组胺药物对中和毒素和减轻毒性反应也有一定的作用。 -黄家驷外科学第6版。,使用抗蛇毒血清出现过敏性休克的处理： 可在注射中或注射后数分钟内突然发生，表现为：突然烦躁、脸色苍白、胸闷、气促，或者出冷汗、恶心、脉搏细速、血压下降等。抢救：马上停用抗蛇毒血清，保留静脉通道、吸氧，注射肾上腺素等。 （详细方法按照过敏性休克抢救进行）,加强监测，防治并发症,（1）监测心电、血压、脉搏及呼吸；予吸氧等治疗。 （2）监测尿常规：包括每小时尿量、尿比重，监测血肌酐、血尿素氮等。有学者提出需密切注意肾脏损害情况，监测24h出入量，多

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