革兰阳性球菌治疗策略课件

1、,革兰阳性球菌治疗策略,提纲,重要的革兰阳性球菌及其耐药性 重要的革兰阳性球菌感染治疗药物,临床重要的革兰阳性需氧球菌,葡萄球菌属（Staphylococcus）,凝固酶,链球菌属（Streptococcus）,溶血 A组：化脓性链球菌 B组：无乳链球菌 溶血 肺炎链球菌（肺炎、脑膜炎）（儿童多见，如大叶肺炎） 草绿色链球菌（心内膜炎50%、龋齿）,肠球菌（Enterococcus）,粪肠球菌 屎肠球菌,2011年CHINET监测网报告的分离率,15家医院（2011CHINET ）,金葡菌：平均耐药株检出率50.6% CNS：平均耐药株检出率74.6%,MSSA耐药率（2009-2011，CHINET)）,MRSA耐药率（2009-2011）,MSCNS耐药率（2009-2011）,MRCNS耐药率（2009-2011）,粪肠球菌耐药率（2009-2011）,肠球菌天然耐药的药物,青霉素类（青、氨苄、阿莫、哌拉除外） 头孢类（1-4代、头霉素类） 氨基苷类（庆大、链，低浓度） 林可霉素类、四环素类、氯霉素、SMZ 莫匹罗星,为什么要测定高浓度庆大霉素,肠球菌是否能采用氨苄西林和氨基苷联

2、合治疗肠球菌引起的严重感染 如果庆大霉素低浓度耐药，高浓度敏感仍可联合用药,屎肠球菌耐药率（2009-2011）,A组链球菌耐药率（2009-2011）,B组链球菌耐药率（2009-2011）,草绿色链球菌耐药率（2009-2011）,PSSP耐药率（2009-2011）,PISP耐药率（2009-2011）,PRSP耐药率（2009-2011）,CLSI推荐G+细菌可推导应用药物,CLSI推荐G+细菌可推导应用药物,CLSI推荐G+细菌可推导应用药物,抗G+菌药物,内酰胺类 糖肽类 喹诺酮类 氨基苷类 四环素类 大环内酯类 林可霉素类 利福霉素类 恶唑烷酮类,环脂肽类（达托霉素） 酮内酯类（泰利霉素） 链阳菌素类（奎奴普丁-达福普汀）,氯霉素 磷霉素 SMZ-TMP 夫西地酸,葡萄球菌,MSSA：糖肽、利奈唑胺、头孢（1,2）、氨苄西林舒巴坦、利福平、 磷霉素、SMZ-TMP 、喹诺酮类 根据自己单位 青霉素、红霉素、克林霉素 MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP 头孢 喹诺酮 氨苷 ,MRSA（超级细菌）,可选药物：稳斯适，SMZ-TMP（依据药敏），多西环素及米诺环素

3、（如CA-MRSA）。重症感染还可用联用夫西地酸、磷霉素、利福平 联合用药方案：糖肽类+磷霉素利福平，糖肽类+氨基糖苷类，糖肽类+夫西地酸,MSCNS：头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹诺酮类（根据药敏） 青霉素、红霉素 MRCNS ：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉素（根据药敏）,链球菌,A组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 红霉素、克林霉素 B组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺酮类（药敏），余可 草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，余可 PSSP 与PISP：不选红霉素、克林霉素,链球菌（小结）,可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类（根据药敏），但不可以选红霉素、克林霉素 PRSP不可以选青霉素 氨基苷天然耐药 所有的链球菌都不产内酰胺酶，故不用酶抑制剂复合制剂,肠球菌,粪肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、磷霉素、氨苄西林、呋喃妥因 屎肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（药敏）,肠球菌,首选：青霉素或氨苄西林氨基糖苷类（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（仅用于UTI） 青霉素耐药或过敏：糖肽类、

4、喹诺酮类、氯霉素（屎）或多西环素（根据药敏） 、必要时联合磷霉素、利福平 糖肽类耐药或过敏：利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素，替加环素 头孢菌素无效！ 固有耐药！,怀疑存在G+菌感染时经验治疗,链球菌感染：可以选用青霉素，头孢菌素 葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素 肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高,这些药还能不能用？,红霉素：耐药率高（葡萄球菌、肠球菌、链球菌） 克林霉素：耐药率较高（非耐药葡萄尚可） CHINET的数据是否高估？,不推荐克林霉素单独用于治疗呼吸道感染 肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高度耐药；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差；对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等G-菌无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活性； 仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染 ,磷霉素（磷酸衍生物）,繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物（先用） 几乎不与其它药物产生交叉耐药 +内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类 +甲硝唑（围术期预防感染）,分子量小 不与血浆蛋白结合易于弥散进入

5、各种组织和体液内，在体内分布广泛,磷霉素,磷霉素（CHINET2011),多数肠杆菌科细菌对磷霉素的耐药率21%，敏感率为77-92% 对尿标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌的敏感率均90% 磷霉素可能作为治疗各种耐药G+菌和G-菌感染的替代选用药,磷霉素钠（粉针剂）,敏感菌引起的轻中度感染 适合于联合应用 每天静滴2-3次，每次静滴时间1-2h 引起高钠血症，高血压，心脏病以及水肿的患者需慎用,含钠25%,磷霉素钙（口服制剂）,生物利用度低（30-40%），血药浓度低 每天需要3-4次用药 最佳适应症为肠道感染,磷霉素氨丁三醇（口服制剂）,生物利用度是磷霉素钙的4倍 每天只需服药1次，患者依从性好 一次口服3g，尿液中可维持磷霉素浓度128mg/L长达48h以上 最佳适应症为尿路感染,夫西地酸,肖永红：我国临床治疗MRSA感染的抗菌药物仅有万古霉素与替考拉宁两种， 长期频繁的应用势必造成细菌耐药发生； 为此应该积极开发新的抗菌药物和重新评估既有的抗菌药物， 使临床治疗有更多选择， 避免单纯应用糖肽类药物所导致的耐药选择压力， 减低耐糖肽类药物葡萄球菌发生机会。,夫西地酸,吕媛对2009-

6、2010年CHINET收集的葡萄球菌也进行了研究 夫西地酸独特的作用机制，40年仍对葡萄球菌（包括MR）具有高效抗菌作用 抗菌谱窄，不易引起其他菌株耐药，组织、体液分布好，半衰期长，耐受性好，已成为抗葡萄球菌的又一选择,夫西地酸,过去认为夫西地酸容易耐药，现在发现其耐药主要发生在长时间单用之后，而且停用一段时间耐药性会消失，恢复敏感性,夫西地酸,半衰期10h，2/日 脂溶性、高扩散性、易透细胞 肝代谢，部分代谢物存在弱于母体的活性,2019/4/20,50,万古霉素,2009年美国万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南,严重金葡菌感染治疗成败与万古霉素血清浓度有关,2019/4/20,51,万古霉素,万古霉素治疗MIC值为4 mg/L的金葡菌感染，失败率 60% 美国临床和实验室标准协会（CLSI） 在2006年将万古霉素敏感折点由4 mg/L下调至2 mg/L（2008年获FDA批准）,治疗失败与MRSA的 MIC=2 mg/L有关,S I R 2 4-8 16,2019/4/20,52,非浓度依赖型 预期PK/PD参数是AUC/MIC=400,万古霉素,2019/4/

7、20,53,万古霉素,初始剂量应依据体重精确计算 病情严重：负荷剂量2530 mg/kg 其后应依据血清浓度调整剂量，以达到期望谷浓度1520 mg/L,2019/4/20,54,肾功能正常 MIC400,万古霉素,2019/4/20,55,万古霉素,超过1克时（例如1.5 2g），输注时间应超过1.52小时。,2019/4/20,56,监测血清谷浓度：最准确、实用 谷浓度10 mg/L 金葡菌暴露于谷浓度10 mg/L的环境中，可能产生VISA,万古霉素,2019/4/20,57,提高剂量和血清谷浓度 增加组织穿透能力 达到理想血清浓度 改善复杂感染预后,万古霉素,2019/4/20,58,尽管万古霉素有一些副作用，但指南认为增加剂量带来的收益胜于不良事件增加的风险，况且这些不良事件大多可逆。,万古霉素,2019/4/20,59,万古霉素MIC2 mg/L 肾功能正常患者 常规剂量和给药途径 难以达到AUC/MIC400 选择其他药物替代,万古霉素,2019/4/20,60,血清肌酐浓度持续升高（增加50%） 不能用其他原因解释 应考虑万古霉素诱导的肾毒性,万古霉素,2019/4/20,61,谷浓度监测 肾功能不稳定 长程治疗（35天） 第4剂之前,万古霉素,2019/4/20,62,两个误区,万古霉素治疗MRS感染一定有效 一旦万古霉素治疗失败全盘否定,替加环素,葡萄球菌（我院敏感率100%） 肠球菌（我院敏感率100%） 链球菌（未测，属适应）,学习体会！ 欢迎指正！,

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