糖尿病并发症的防治课件

1、1,糖尿病并发症的防治,怀化市第一人民医院 向建平,2,低血糖,诊断标准,3,可引起低血糖的药物,胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖 DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小 双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致低血糖,4,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,5,低血糖分类,6,低血糖可能诱因和预防对策,严重低血糖或反复发生低血糖 调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标 使用胰岛素的患者出现低血糖 应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量 常规随身备用碳水化合物类或奶片、蜂蜜等食品,7,低血糖治疗流程,8,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗综合征（HHS） 糖尿病乳酸性酸中毒,9,糖尿病酮症酸中毒,1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生 常见的诱因 急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当、胃肠疾病 脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩 精神刺激,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,多尿、烦渴多饮和乏力症状加重; 失代偿阶段出现食欲减退、恶心、

2、呕吐，腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。 尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高； 代谢性酸中毒； 血糖明显升高（16.7-33.3 mmol/L）,11,1. 去除诱因和治疗并发症 休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等 2. 预防 保持良好的血糖控制 预防和及时治疗感染及其他诱因 加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识,防治方案,12,高血糖高渗综合征,以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征 HHS的发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者,高血糖高渗综合征诊断,14,糖尿病乳酸性酸中毒,体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒 大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者 乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高,防治,诊断：疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深

3、大，嗜睡等；明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。 预防：严格掌握双胍类药物的适应证，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药，尽可能使用二甲双胍而不是苯乙双胍；使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗,防治,治疗：一旦出现上述情况，及时去医院住院治疗，最好治疗方案是血液透析。,突然一只眼或双眼短暂发黑或视物模糊 突然看东西双影或伴有眩晕 突然一侧手、脚或面部发麻或伴有肢体无力 突然舌头发笨、说话不清楚等 没有任何预感突然跌倒，或伴有短时神志不清,脑卒中的早期症状,脑卒中患者最好在发病3小时内得到有效治疗 若有人发生脑卒中，身边的人应将患者放平，仰卧位，不要枕枕头，头偏向一侧 切忌给患者服用药物 在没有确诊前，随意用药可能会加重病情 立即拨打急救电话，并简单叙述病情，让急救医生做好抢救准备，不要选择自驾车或出租车转运,病友及家人均需牢记！,脑卒中急救常识,19,糖尿病各种并发症的危害,定期做心电图等心脏相关检查 糖尿病冠心病患者往往无临床症状或症状轻微 有症状时，立即进行心脏相关检查 无症状时，需36个月复查心电图，必要时做冠

4、脉造影 治疗中要尽量避免低血糖 避免空腹运动 加强血糖监测,糖尿病心血管疾病护理要点,糖尿病心血管疾病护理要点,谨慎选择降糖药 避免使用有心脏不良影响的降糖药物,劳累或紧张时突然出现胸骨后或左胸部疼痛 体力活动时有心慌、气短、疲劳和呼吸困难感 饱餐、寒冷、看惊险影片时感到心悸、胸痛 少量运动即感胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够 夜间需高枕，夜间呼吸不畅、憋醒 长期发作的左肩痛，经一般治疗反复不愈 反复出现脉搏不齐，过速或过缓,冠心病的早期症状,休息 停止一切活动，减少心肌耗氧量 通畅呼吸 开窗通风 解开衣领 清除口内呕吐物,冠心病急救要点,冠心病急救要点,硝酸甘油 舌下含服硝酸甘油1片 心肺复苏 打开气道 人工呼吸 胸外心脏按压,25,糖尿病的慢性并发症,糖尿病肾脏病变 视网膜病变和失明 糖尿病神经病变 下肢血管病变 糖尿病足病,自我血糖监测的益处,利于评价糖尿病治疗效果 利于及时发现低血糖 可指导患者更有效进行自我管理 国际、国内指南中均建议积极进行血糖自我监测,如果生活方式干预结合目前的药物治疗仍不能很好地控制血糖， 请咨询医生，及时调整您的治疗方案或胰岛素剂量！,怎样控制血压及血糖

5、,健康教育 合理饮食 规律运动 控制体重,戒烟限盐 限制饮酒 心理平衡,糖尿病患者如何防治高血压？,定期检查（推荐每月测一次血压） 调整生活方式 如血压130/80mmHg，开始药物治疗 注意使用对血糖无不良影响的降压药,眼部疾病护理,定期做眼部检查 控制饮食 积极戒烟 慎起居、调情志 注意用眼卫生，避免熬夜及长时间的近距离用眼 一旦出现视网膜出血时，禁激烈运动，减少头部活动，适当卧床休息 视力有严重障碍者不宜单独行动,眼病护理要精心,肾病护理三要素,环境“洁”“静” 劳逸结合 多观察 勤监测,常规护理,肾病护理三要素,按比例定量进食 限钠 安慰 解释,饮食护理,心理护理,疾病管理靠教育,帮助患者认识糖尿病微血管并发症的科学预防和护理 增强患者防治疾病的信心 指导日常生活、科学饮食和配合医生合理用药 消除对疾病与治疗的错误认识,糖尿病健康教育有下列益处,33,糖尿病肾病,是导致肾功能衰竭的常见原因 肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关 在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展,34,糖尿病肾病的筛查,35,糖尿病肾病的诊断,36,在诊断时

6、要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病,鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别,37,糖尿病肾病的治疗,改变生活方式 低蛋白质饮食 临床糖尿病肾病期：蛋白质入量为0.8 g/（kgd） 肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6 0.8 g/（kgd），以优质动物蛋白质为主 控制血糖 优先选择从肾排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素,38,糖尿病肾病的治疗,控制血压 目标：140/80 mmHg以下 降压药首选ACEI 或ARB 纠正血脂紊乱 控制蛋白尿 微量白蛋白尿期首选ACEI 或ARB 不推荐血肌酐265.2 mol/L(3 mg/dl) 的肾病患者应用ACEI 或ARB 透析治疗和移植,39,视网膜病变,成人失明最常见的原因 主要危险因素 糖尿病病程 血糖控制不良 高血压及血脂紊乱 妊娠和糖尿病肾病,40,筛查,频率 无糖尿病视网膜病变：1 2 年一次 轻度病变：每年1 次 重度病变：每3 6 个月1 次 妊娠妇女需增加检查频率 观察内容 全身指标 眼部指标：视力、眼压、房角、眼底,41,轻度非增殖期,42,中度非增殖期,43

7、,重度非增殖期,44,增殖期,45,糖尿病眼底病变的治疗,突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，应转诊到眼科 激光光凝治疗能够减少高危PDR、有临床意义的黄斑水肿及部分重度NPDR 患者失明的风险 抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者 视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证 非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求,46,糖尿病神经病变,糖尿病最常见的慢性并发症之一 发生风险与病程、血糖控制不佳相关 周围神经病变最为常见,47,远端对称性多发性神经病变的诊断,诊断标准： 明确的糖尿病病史； 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符； 有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变 排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变 如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查,48,糖尿病性自主神经病变,49,50

8、,下肢血管病变,主要是指下肢动脉病变，通常是指下肢动脉粥样硬化病变(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD) 糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加，且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差,51,52,LEAD筛查,50岁以上者应常规筛查 伴LEAD发病危险因素者每年至少筛查1次 心脑血管疾病 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病病程5年以上,53,糖尿病性LEAD 的诊断,如果患者静息ABI0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD 运动时出现下肢不适且静息ABI 0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%-20%，应该诊断LEAD 如果患者静息ABI 0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg，应该诊断严重肢体缺血,54,糖尿病足病,55,56,10g尼龙丝检查,使用尼龙丝检查时，一定不要让病人看见检查过程。每支脚上共有三个部位需进行该项检查：大脚趾趾腹、足底第一、第三跖骨处。 将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面。 用力使尼龙丝弯曲，从尼龙丝靠近、接触皮肤、移去。整个过程应大约持续2秒种

9、左右。 尼龙丝检查应避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位。检查时，不要让尼龙丝在皮肤上滑动，如果出现上述情况，可在测试点上重复测试。 当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。分别记录双脚各测试点的结果。 保护性感觉缺失 ： 两脚的任何一点无感觉。,57,10g尼龙丝检查,58,128Hz音叉检查震动觉,应在平静和放松状态下检查。 患者不能看到检查者是否应用单丝或在哪个部位应用音叉。 音叉应置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分。 垂直使用音叉，持续给予压力。重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉。 如果患者正确回答三次中的两次为阳性。如果三次中两次均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)。 如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆)。,59,60,糖尿病心脑血管并发症的常见疾病有哪些？,有哪些危险因素可以引起这类并发症？,糖尿病心脑血管并发症的综合防治要点是什么？,在控制血糖达标的有效武器中，第3代胰岛素有哪些优势？,糖尿病心脑血管并发症常见冠心病、脑中风等,高糖化血红蛋白、餐后高血糖、血糖异常波动、高血压、 肥胖、胰岛素抵抗等因素可引起糖尿病心脑血管并发症,全面控制血糖（糖化和餐后血糖）达标，减少血糖波动 综合干预危险因素，如降压、减肥、调脂、抗凝等,第3代胰岛素（胰岛素类似物）更加模拟生理性胰岛素 分泌模式，使降糖更有效、更安全、更方便,知识点总结,62,谢 谢！,

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