杜广清：临床药师参与呼吸系统某些疾病临床路径的药学服务探讨课件

1、杜广清 首都医科大学附属北京朝阳医院 dgq- http:/ 临床路径,3,医学模式的转变,生物医学模式,生物 I 心理 I 社会医学模式,“诊断-治疗”,“预防-医疗-保健-康复”,社会医学：减轻医疗纠纷，减轻医保负担，缩短患者的住院天数。,生物医学：诊断疾病、减轻患者的症状，治愈疾病、减少药物的不良反应。,心理医学：减轻患者的心理压力，维护患者的心理健康。,4,从关注药物到 关注治疗方案 从监护医生处方转到 监护病人,医院药学工作目标,5,新时期药师参与临床用药决策的特点,一是决策研究，体现在“谋”上；药师的建议 一是决策行动，体现在“断”或曰“拍板”上医师的诊断 “谋”得不好并不担责，医师“断”得失误则负全责； 不用承担法律责任的专业技术职业，是根本没有生存基础的； 发达国家医疗机构药师职责发展进程的阶段有限的药疗决定权”,6,作为受尊敬的职业药剂师 您的行为举止要符合 一个精通药物知识 的专业人员的形象,E,X,P,E,R,T,B,E,7,药师在参加临床疾病讨论前的准备工作,8,临床路径中用药合理性评估的原则,1. 药物选择 2. 剂量、频率、给药间隔 3. 疗程 偱证医学指南

2、 药物治疗学 个体化用药 4. 重复用药及不合理的联合用药 5. 药物过敏 6. 抗菌药物的合理应用 7. 重症监护病房的合理用药 8. 用药安全性评估和监测,合理选用、合理使用、合理联用,9,整合专业知识和技能的药学服务能力图表,Reference :Practice guidance of hospital pharmacy instructor certification courses,10,临床路径（Clinical pathway）,模式：针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式； 方法：以循证医学证据和指南指导治疗优化和疾病管理； 作用：规范医疗行为，避免其随意性，减少变异，降低成本，提高质量（预防等方面的可评估性）；,11,临床路径,目标：临床路径以实现高效率、高品质的服务和减少医疗经费、合理运用资源。 为多学科、多专业的成员共同参与的规范诊疗过程和行为，包括临床、护理、药学、检验、麻醉、营养、康复、心理、医院管理，甚至包括法律、伦理。 路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。 注重治

3、疗过程中各专科间的协同性 注重治疗的结果和时间性,12,在对临床路径进行结果评估 和评价时应包括的项目,住院天数 医疗总费用，病人的平均住院成本 照顾治疗/临床结果 病人/家属的满意度 工作人员的满意度 资源的使用 病人的并发症发生率 病人再住院率,13,以呼吸专业临床药师为例： 1.咳、痰、喘药物的基本知识； 2.微生物学的基本知识：微生物的分类、正常菌群、微生态平衡与失衡、细菌耐药的机理、药敏试验的意义等； 3.糖皮质激素类药物、抗组胺药物、支气管扩张剂、胃粘膜保护剂等基本知识；,实行临床路径对临床药师的素质要求,14,实行临床路径对临床药师的素质要求,4.熟悉相关疾病的治疗指南； 5.了解基本的临床知识 基本术语、基本的病生理指标 如：肺功能监测结果、吸收热、白细胞升高的三个因素 5.清晰的身份定位：从事团队医疗工作的一员； 6.良好的沟通能力： 自我形象的塑造（给人一种信任感） 语言技巧（亲切感）,15,询问或明确任何用药相关项目，例如： 过敏史 用药的连续性 过敏或药品不良反应的监测参数 重复用药 药物相互作用 恰当的给药途径或方法 ,16,医疗实践临床药师在临床路径研究的作

4、用,1.临床药师应当在临床路径设计中提供具体化、个体化的用药依据： 如抗菌药物的预防应用可以相对固定化；而抗菌药物的治疗应用只能设定原则，在具体实施中再根据患者病生理指标、临床症状、监测结果（药敏、血药浓度）、药物特点选定具体药物。,17,呼吸科入临床路径疾病,肺脓肿 肺血栓栓塞症 急性呼吸窘迫综合征 结核性胸膜炎 麻疹合并肺炎 慢性肺源性心脏病 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病,社区获得性肺炎 特发性肺纤维化 胸膜间皮瘤 原发性支气管肺癌 支气管扩张症 支气管哮喘 支原体肺炎 自发性气胸,18,研究1：临床路径对儿童肺炎的管理,住院天数； 住院总费用； 西药费用； 抗生素费用； 检验费； 检查费； 治疗费； 重点评价临床路径对抗生素管理作用，包括：抗生素使用率、抗生素平均使用天数、抗生素联用情况、抗生素使用级别；,19,研究1：临床路径对儿童肺炎的管理,入组疾病： 支气管肺炎、毛细支气管炎、支原体肺炎患儿 评价指标： 住院天数、住院费用、临床疗效、抗生素使用情况； 管理结果（有统计学差别）： 检验费用管理组较非路径管理组稍高； 总费用及抗生素使用天数、联用情况、使用级别均较非路径管理组

5、低；,杨洋，尹丽娟，彭东红，等.临床路径对儿童肺炎的管理作用分析J.中华儿科杂志，2013，51（10）：793-797,20,研究2：支气管哮喘临床路径实施效果评价,制定临床路径流程：科室临床路径实施小组参考卫生部下发的呼吸内科临床路径支气管临床路径，结合本院实际情况及疾病的客观因素，设计临床路径表单，经医院管理部门审核后实施； 患者入院后按制定的支气管哮喘临床路径的流程严格执行； 满意度调查； 统计学处理；,21,研究3：临床药师参与“毛细支气管炎”临床路径制定的方法及效果分析,住院天数； 住院总费用； 西药费用； 抗生素费用； 其他费用； 重点评价临床路径对抗生素管理作用，包括：抗生素使用率、抗生素平均使用天数、抗生素联用情况、抗生素使用级别；,张伟，董懿珍.临床药师参与“毛细支气管炎”临床路径制定的方法及效果分析J.中国医药指南，2014，12（5）：27-28.,22,研究4：慢性阻塞性肺疾病的路径实施分析,入组路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特

6、殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 标准住院日：1021天。 出院标准： 1.症状明显缓解。 2.临床稳定24小时以上。,23,研究4：慢性阻塞性肺疾病的路径实施分析,治疗原则。 1.戒烟。（戒烟建议和健康宣教） 2.一般治疗：吸氧，休息等。 3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。 4.抗菌药物。 5.处理各种并发症。 变异及原因分析。 1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。 2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。,24,慢性阻塞性肺疾病临床路径表单,25,入院第2-10天 审核长期医嘱： 所用药物的适应证、药物选择、单次剂量、每日给药次数、用药疗程、溶媒、用药途径、更换药物、联合用药是否合理 有无药物相互作用 继续对抗菌药物和糖皮质激素进行药学监护，重点关注使用的时机、种类、用法、 用量、疗程 药物治疗效果评估，包括临床各项指标，症状是否好转。 进行患者教育： 包括药物药理作用，用法用量，注意事项等。 提高患者依从性,药学宣传 戒烟治疗临床药师指导手册出版的报道 丛书十二本之一,27,戒烟治疗临床药师指导手册出版的报道,2014年6月12日

7、 中国医药报第107期（总第496期）第六版-临床用药版刊登了戒烟治疗临床药师指导手册出版的消息,28,2014年5月30日，首都医科大学附属北京朝阳医院官方网站-新闻中心-医院新闻中报道了以“拒绝吸烟 控制与吸烟相关性疾病 药师为您护航”为题的宣传内容。,戒烟治疗临床药师指导手册出版的报道,29,研究4：慢性阻塞性肺疾病的路径实施分析,30,住院医嘱审查工作简表,编号CYJX-BMWJ-YSlcyx FB-2011-4z 制定日期： 首都医科大学附属北京朝阳医院 临床药师住院医嘱审查工作简表,31,临床沟通信息反馈表,32,结果,临床路径是一个计划、实施、检查和修正的循环过程，即结合本地区医疗水平、医疗条件、将所有为患者医疗负责的多学科、多专业成员群体组织起来，共同参与规范诊疗的过程和行为； 临床路径制定方法是动态发展的，将不断完善。 临床路径与临床指南相比其证据支持更充分，临床应用程度更成熟，执行要求更刚性。因此临床路径的采用应该更优先于临床指南。,33,药师的机遇与挑战,临床路径中最重要的一个方面就是药物治疗；路径中规定了对某种特定疾病的大概用药范围及用药级别和方法，有效约束和规范了临床用药，使不合理用药降至最低； 参与给药方案的制订、药学监护、药物应用评价以及对患者进行用药指导和教育，在保证治疗效果的前提下，降低患者的用药费用。,34,药师的机遇与挑战,机遇： 利于药师参与临床，开展利于路径实施的相关工作，如戒烟； 药师应注重在CP的建立、执行和评价的过程中，融入同期药学服务的原理，如：评价医嘱、制定药物治疗方案和监测计划、对患者进行教育和咨询、根据药代动力学原则计算剂量、开展药物应用评价(MedicationUse Evaluations，MUEs)、管理抗凝血剂治疗等。,35,药师的机遇与挑战,挑战： 既要掌握药物知识，还要掌握医学基础知识，同时也需要熟悉临床诊断知识；才能真正理解临床路径的整个医疗流程； 临床路径的各个环节都强调了内部协调沟通，要求药师掌握一些心理学知识； 药师要参与到临床路径的起草、审核、修订、监管与评价的整个过程，要求药师掌握一定的药物经济学知识，做一些单病种的统计分析工作；,36,一位临床药师的感悟,临床药师就是为患者服务的团队医疗中的一名医务工作者！ 做你所记的！ 记你所做的！,

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