护理不良事件个案报道.课件
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1、护理不良事件个案报道,2015.01,个案病例介绍,患者：李会霞，45岁，主因：停经37+2周，发现血糖升高1+年，水肿3周步行入院。入院时查体：T:36.5，P:84次/分，R：18次/分，BP:130/90mmHg，胎心音140次/分，无产兆，骨盆外测量值24-26-19-8.5cm。NST反应型，B超示：羊水指数26.7cm，随机血糖7.28mmol/l，水肿3+,个案病例介绍,患者于12月29日08：00因剖宫产史在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，与08：30娩一活男婴。术后遵医嘱给予头孢拉定静点抗感染治疗，缩宫素静点加强宫缩及静脉补液补钾治疗。给予静脉镇痛泵持续镇痛。于19:00平衡液加缩宫素静点过程中发现穿刺部位液体外渗,弥漫性肿胀波及前臂，肿胀部位皮肤颜色正常,不良事件的补救措施,发生静脉液体渗出后立即拔除留置针，在对侧肢体重新建立静脉通道。评估渗出药液的性质、渗出量、面积、局部表现及患者主诉。用25%硫酸镁湿热敷外渗部位，使血管平滑肌松弛，改善微循环，以利止痛、消肿。于23:30分观察外渗部位水肿逐渐减退，于12月30日16:30水肿全部消退。2015年1月2日观察患
2、者外渗部位皮肤完整，于10:30出院,不良事件的结果,经过积极处理，未发生不良后果，患者与家属也表示理解,不良事件的处理,护士长将经过填写在护理差错/不良事件登记本上，并上报护理部。依据护理差错/不良事件分级标准，此件不良事件为级事件事件 科室利用护理质量讲评会进行讨论,不良事件的原因分析,药物因素：输入液量多、时间长、浓度高（氯化钾） 机械因素：穿刺针为留置针、穿刺部位为肘关节处，不利于针头固定 患者因素：患者妊娠合并糖尿病，妊娠水肿，输液部位的血管脆性高、弹性及充盈度差，且穿刺部位在关节部位,不良事件原因分析,医护人员因素：责任护士为工作5年的注册护士，工作责任心不强，观察液体渗出的经验不足，风险评估能力低，不重视临床常用药物渗漏造成的后果 管理因素：科室对专科知识与技能及液体渗出的相关知识培训不到位，提高对临床工作风险的可预见能力,整改措施,静脉穿刺时合理选择血管，注意保护静脉： （1）避免选择血运差的部位为穿刺点，避免同一部位长时间输液，选择粗直的血管，尽量避开关节部位，有计划的使用静脉 （2）熟练掌握穿刺技术，减少皮下探测血管的次数，尽可能做到一针见血，减少对血管壁的机械性损伤。穿刺成功后要妥善固定针头，避免针头滑脱刺破血管壁,整改措施,减慢输液速度，减小压力：输液时确定针头在血管内再输注，速度及压力要适中 做好患者及家属健康教育工作：输液时告知药液渗出导致的后果，讲解输液过程中的注意事项，提高患者及家属自我观察的能力,整改措施,科室组织培训专科知识与技能，熟练掌握液体渗出相关因素，掌握药物的性能、特点及使用注意事项,总结,引起静脉液体渗漏的原因是多方面的，护理人员应加强安全意识，提高认识水平，加强巡视与观察，尽量减少药物渗漏的发生。当药物渗漏已不可避免时，应采取及时正确的补救措施，使皮肤损伤减到最低程度，保证临床治疗工作顺利进行,谢谢分享,
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