急性胰腺炎诊断与治疗课件

1、急性胰腺炎的诊断和治疗 Diagnosis And Treatment Of Acute Pancreatitis,概念及分型,轻型急性胰腺炎 75%80%,病死率很低 重症急性胰腺炎 (1992年，亚特兰大) 20%左右，病死率10%35% 急性水肿性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 暴发性急性胰腺炎（早期重症胰腺炎） 病死率60%70% 特发性急性胰腺炎,病因,胆道疾病 “共同通道” 过度饮酒或暴饮暴食 胰液分泌 ，Oddi括约肌痉挛 高血脂和高血钙症 血脂11.3mmol/L,极易发生急性胰腺炎 十二指肠液向胰管反流 创伤 外源性和医源性 胰腺微循环障碍 低血压、血管炎 其他因素 饮食、药物、感染、妊娠等,急性胰腺炎基本发病机制,胰腺自身消化,胰酶异常激活,细菌感染,微循环障碍,炎症因子,局部并发症,胰外全身并发症,临床表现,腹痛 剧烈、持续 伴有左腰部及左肩胛部疼痛， 不易为一般镇痛剂所缓解 呕吐后症状不减轻 腹胀（ACS） 体征 腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失 偶见腰胁部皮下淤斑征(Grey-Turner征) 脐周皮下淤斑征(Cullen征)。 其他：休克、黄疸、发热

2、、抽搐等,临床表现,引自: Beger HG,Buchler M. Acute Pancreatitis. Springer-Verlag Berlin,p104,100%,实验室检查,血清淀粉酶 312小时开始，24小时达高峰45天降至正常 升高2.53倍，500IU/dl(somogyi法),具有诊断意义 升高越明显，越具有诊断价值，但升高的程度与病情的严重程度并不成比例 血清淀粉酶同工酶包括P型（40%）和S型（60%），具有鉴别价值,实验室检查,尿淀粉酶 发病后24小时开始升高，持续12周 诊断较敏感，但单独尿淀粉酶升高不能诊断急性胰腺炎 血清脂肪酶 发病24小时开始升高， 1.5单位以上有诊断价值 对早期诊断无益，具有晚期诊断价值 优点：敏感性和特异性优于淀粉酶 缺点：测定复杂、费时 酒精性胰腺炎患者，血清脂肪酶升高明显 胆源性胰腺炎患者，血清淀粉酶升高明显,实验室检查,血生化检查 血糖测定： 11.0mmol/L，反映胰腺广泛坏死，预后不良 血钙测定：2.0mmol/L，表示坏死严重，预后不良 肝肾功能监测，可有轻度改变 胰蛋白酶原激活肽（trypsinogen activ

3、ation peptides,TAP） 正常在肠道内降解 动态测定血浆和尿液TAP，可反映胰蛋白酶原激活情况 分子量小，激活后迅速入血，可作为早期诊断的指标,实验室检查,C反应蛋白 肝脏合成，发病后24小时明显升高 可作为鉴别轻型或重型胰腺炎的参考依据 临界点100210mg/L不等，特异性较差 CRP120mg/L 诊断重症急性胰腺炎 CRP250mg/L 提示广泛的胰腺坏死 预后差,实验室检查,血清降钙素原（procalcitonin,PCT） 近年来新发现的及时反映全身感染的指标 细菌内毒素是诱导PCT产生的最主要刺激因子 血清PCT产生快、稳定性好，内毒素刺激24小时内即升高 正常人PCT值0.1ug/L， 0.5ug/L为阳性阈值 连续监测PCT值可用于病情轻重和预后判断的指标，敏感性及特异性均较高 欧洲国家已将PCT列为常规监测指标,实验室检查,其他 血清乳酸脱氢酶、中性粒细胞弹力蛋白酶、磷脂酶A2、胰腺炎相关蛋白等 对判断病情有一定的价值，但尚在探索之中,影像学检查,胸腹部X线检查 前哨肠绊 结肠中断征 左下肺不张、左侧胸腔积液 非特异性,影像学检查,腹部B超 胰腺肿大、

4、胰周液体积聚 了解胆道病变 分辨率较差，诊断准确性不高 内镜超声和超声小探头，提高了诊断准确性,影像学检查,CT检查 增强CT检查（尤其多排薄层增强CT ）是诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，并且作为严重分级和预后判断的标准 急性水肿性胰腺炎：胰腺组织弥漫性增大、边界模糊 急性坏死性胰腺炎：密度高低不一、出现液化和蜂窝状的低密度区 判断胰周侵犯情况,CT检查,CT检查,影像学检查,核磁共振检查(MRI) 能提供与CT检查类似信息 优点：无放射暴露的担忧，有利于辨别液体与坏死 缺点：急诊检查不便，费用较高，尚未广泛应用,影像学检查,其他 内镜下逆行胰胆管造影(ERCP) 介入性胰腺血管造影,诊 断,急性胰腺炎的诊断需明确两个问题： 定性诊断：是否为急性胰腺炎 分型及严重程度评估 诊断急性胰腺炎需具备以下3点中的2点： 具有急性胰腺炎特征性腹痛 血清淀粉酶和（或）脂肪酶正常值上限3倍 急性胰腺炎特征性的CT表现,引自：Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guide

5、lines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006, Oct;101(10):2379-400.,鉴 别 诊 断,急性胆道疾病：急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病等 胃十二指肠溃疡穿孔 急性肠梗阻 肠系膜血管栓塞 主动脉夹层 下壁心肌梗塞 异位妊娠 肾绞痛 急性阑尾炎 腹痛的性质和部位不同 其他急腹症血清淀粉酶一般均在200400U，很少超过500U 诊断性腹腔穿刺（性质和淀粉酶测定）；影像学检查 剖腹探查,临床分型,轻型急性胰腺炎 常为水肿性胰腺炎 不伴有脏器功能障碍，局部并发症少见 液体治疗反应良好，属自限性疾病，死亡率很低 重症急性胰腺炎 常为急性坏死性胰腺炎 伴有脏器功能障碍和或局部并发症（坏死、脓肿、假性囊肿等） 病情重进展迅速，病死率高（10%35%）,脏器功能障碍和衰竭的诊断标准（Deitch标准）,器官或系统 功能障碍 功能衰竭,肺 低氧血症，PaO260mmHg ARDS进行加重，需PEEP10cmH2O, 需呼吸机辅助治疗35天 且FiO2 0.5 肝 血胆红素23mg/dl和 血胆红素810mg/dl，可见黄疸

6、肝功能转氨酶2倍正常者 肾 少尿或肌酐23mg/dl 需透析治疗 肠 不能耐受肠道营养5天 应激性溃疡需输血治疗 血液 PT或APTT延长； DIC 血小板5080*109/L;或高凝状态 中枢 神经精神错乱，轻度定向障碍 昏迷进行性加深 心血管 EF下降，毛细血管渗漏综合征 循环动力学降低，对正性肌力药物无反应,局部并发症,急性液体积聚 胰腺坏死 急性假性囊肿 胰腺脓肿 腹内高压和腹腔室间隔综合征,腹腔室间隔综合征 （abdominal compartment syndrome,ACS）,ACS指继发于腹内压急剧增高，导致全身多系统和器官功能障碍的临床综合征 原因：腹膜及内脏进行性水肿、胰性液体积聚、麻痹性肠梗阻 圆腹征，即腹前后径/左右径0.8，腹内压20cmH2O 膀胱测压仅作为诊断ACS客观参考指标 ACS发生率7%，死亡率高达60%75% 出现ACS是早期急诊手术的指征之一,病情严重度评价(一),特异性多因素预后评价系统 Ranson预后评价指标 Glasgow评分系统 非特异性多因素预后评价系统 APACHE(acute physiology and chronic hea

7、lth evaluation)评分系统 影像学评价指标（Balthazar CT 评分系统）,病情严重度评价(二),Ranson诊断标准 入院时 入院后48小时 (1)年龄55岁 (6)血细胞压积下降10 (2)白细胞16*109 /L (7)血尿素氮增长5mg/dl (3)血糖11.12mmol/L (8)血钙350U/L (9)P02250U/L (10)碱缺失4mmol/L (11)估计体液丢失6000ml 有02项指标 死亡率为03 有3项指标者即为重症 死亡率为1115 有5-6项指标者 死亡率为40 有7项以上指标者 死亡率为100,敏感度为94%，准确度为80%,病情严重度评价(三),Glasgow评分系统 年龄55岁，血清GPT 100IU/L，白细胞计数15*109 /L ，血糖 10mmol/L ，血BUN 16mmol/L, P0260mmHg，血钙 2mmol/L ，血白蛋白32g/L, SLDH 600U/dl,将Ranson预后评价系统简单化 敏感度为57%，准确度为90% 三项以上提示重症胰腺炎 多用于胆源性胰腺炎严重度的评价,病情严重度评价(四),APA

8、CHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分系统 急性生理评分（12项） 年龄评分 慢性健康评分（严重器官功能不全病史）,入院时或入院后第一个24小时内测定值进行评定 积分大于8分者为重症，积分越高，病情越重 区别轻、重症胰腺炎敏感性和特异性高 优于Ranson评分，具有可反复进行评分的优点,病情严重度评价(四),BalthazarCT分级评分系统 分级 胰腺组织影像学改变 积分 A级 胰腺显示正常 0 B级 胰腺局限性或弥漫性肿大 1 C级 除B级病变外，还有胰周的炎症改变 2 D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 3 E级 胰腺或胰周有2个或多个积液、积气区 4 胰腺坏死程度：无坏死为0分；坏死30为2分；50为4分；50为6分 CT严重度指数（CTSI）=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度 CT判断急性胰腺炎分3级：I级：0-3分； II级：4-6分：级：7一10分 II级以上为重症急性胰腺炎,病程分期,(1)急性反应期： 自发病至2周左右 常有休克、ARDS、肾衰、脑病等多脏器功能障碍 (2)全身感染期： 发病后2周2个

9、月左右 以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要临床表现 (3)残余感染期： 发病后2个月3个月以后 主要临床表现为全身营养不良 存在腹膜后残余脓腔 可伴有胰瘘、消化道瘘等,治疗（一）,非手术治疗,早期手术治疗,非手术治疗为主,积极手术治疗,Fitz,1889,Moynihan,1925,Nordmann,1938,Watts,1963,非手术与手 术治疗结合 个体化治疗,20世纪90年代,治疗（二）,非手术治疗 基本治疗措施 ICU重症监护 早期介入治疗 手术治疗 常见并发症的处理,非手术治疗（三）基本治疗措施,禁食和胃肠减压 充分补液、纠正点解字和酸碱平衡，防止休克 镇痛解痉 抑制胃酸 抑制胰液分泌和胰酶活性 应用抗生素和抗真菌制剂 营养支持 中药治疗,非手术治疗（四）基本治疗措施,补液抗休克 积极、充分、足量（第一个24小时补液量可高达812L） HCT47%为胰腺坏死的独立危险因素 镇痛解痉 可用杜冷丁止痛，禁用吗啡 有明显腹胀、肠鸣音减弱时，禁用阿托品类抗胆碱药,非手术治疗（五）基本治疗措施,抑制胰液分泌和胰酶活性 十四肽生长抑素（施他宁）、八肽生长抑素（善宁） 胰酶抑制剂：加贝酯、氟

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