李宇急性心肌梗死护理讲课课件

1、急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction) 西安市中心医院心内科 李宇,新闻回顾,内容,一、概述 二、临床特点 三、诊断 四、护理及治疗,一 、 概述,冠心病（CHD)的分类 1979年WHO将CHD分为五大类型 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,概述,心肌梗死是冠心病的危重类型和主要致死原因 死亡率高，西方国家死亡原因的第一位，超过恶性肿瘤 我国死亡率仅次于脑血管意外，居第二位,心肌梗死危害性,1/3病人 没有症状，仅体检时发现 1/3病人 在院外死亡，没有机会见到医生 1/3病人 有症状，有机会到达医院 血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗 血流动力学不稳定，死亡率50-80% 一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭 未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡,基础知识回顾-心脏的供血系统,定义 冠脉病变 冠脉血供急剧减少或中断 心肌严重而持久缺血 心肌坏死,发病机制,基本病变：冠脉粥样硬化，形成斑块。 斑块分为稳定及不稳定斑块 不稳定斑块破裂，血栓形成，堵塞血管是急性心肌梗死发生的主要病理生理机制。,发病机制动

2、脉粥样硬化的进程,心肌梗死分类,ST段抬高性心肌梗死 ST-segment elevation myocardial infarction STEMI,非ST段抬高性心肌梗死 None ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI,发病机制血栓形成,示冠状动脉左前降支 冠状动脉管腔内可见一暗红血栓, 梗死心肌呈现暗红色。,冠状动脉管腔显微镜下图,发病机制心肌病变,正常心肌纤维,发病机制心肌病变,2h后，心肌凝固性坏死,6h后，间质充血、水肿,3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润,3w后，肉芽组织增生、纤维化,发病机制 心室重塑（remodeling）,AMI后重要的病理生理变化： 梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收缩功能减退、电活动异常。,12小时,1周,3月,二、临床特点,临床表现,1. 先兆 ：胸闷或胸痛加重，或起病前12周出现新发生的心绞痛 2. 胸痛特点：休息不缓解，药物疗效差，持续时间长，程度重，伴烦躁不安，全身大汗 3. 胃肠道症状： 迷走神经受刺激、CO 4. 低血压，休克：有休克表明心肌坏死范围40% 5

3、.心力衰竭：持续出汗，皮肤湿凉 6. 全身症状 ： 坏死物质吸收所致 7. 心律失常：所有的心律失常 窦性，房性，交界性，室性心律失常快速及各种传导阻滞,临床查体,触：心界大或不大 听：可出现第一心音减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音 心尖区可出现粗糙收缩期杂音 胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音 发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化,不典型临床表现格外警惕！,意识障碍，昏迷： 牙痛，咽喉痛，颈部痛，背痛 腹痛，恶心，呕吐,三、诊 断,诊 断,要点: 临床表现+两个动态演变 1.心电图动态演变 2.心肌标志物的动态演变,诊 断心电图,心电图对心肌梗死有确诊作用,STEMI心电图特征性改变： 面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高 面向坏死区导联，病理性Q波 面向缺血区导联，T波倒置 NSTEMI心电图改变有2种类型： ST段压低，伴或不伴T波倒置，无病理性Q波 仅有T波倒置，无病理性Q波,诊 断心电图,诊 断心电图,动态演变巨大高尖的T波，ST段弓背样抬高 T波由直立变为倒置 异常Q波出现,诊 断心电图,广泛前壁：V1V6导联，也可波及I、aVL导联 前间壁：V1、V2、V3导联

4、 心尖部：V4导联，也可波及V3、V5导联 前侧壁：V5、V6导联，也可波及I、aVL导联 高侧壁： I、aVL导联 下壁：II、III、aVF导联 后壁：V7、V8、V9导联 右室：V3R，V4R，V5R,心肌梗死的定位 根据ST段变化出现的导联确定梗死部位,心脏冠状动脉供血和室壁,诊 断心电图,诊 断-心肌标志物的动态演变,常用的心肌标志物 心肌酶谱：肌酸磷酸激酶同工酶-MB(CK-MB) 心肌肌钙蛋白-I：cTnI,诊 断-心肌标志物的动态演变,名称 最早（h） 高峰（h） 持续(d) CK-MB 4-6 12-24 3-4 cTnI 4-6 14-36 3-7,总之，诊断依赖于：症状+ 1.心电图：急性期ST段可呈弓背向上明显抬高 2.实验室检查：以CK、CK-MB和肌钙蛋白为主。,诊 断教学病例,患者，王某，男，53岁，间断胸骨后痛2天加重1小时。既往高血压高血脂病史。 查体：BP 100/70mmHg,肺部无啰音，心率80次/分，心音低。 1天前在单位医务室查心电图正常。（见右图）,诊 断教学病例,入院当日晚（胸痛后12小时）， CK-MB 195U/L,cTnI 阳性,入

5、院第3天，CK-MB 86U/L,cTnI 阳性。,急诊科查心电图： CK-MB 25U/L,cTnI 阴性。,诊断教学病例,诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死,鉴别诊断, 心绞痛: 急性心包炎: 急性肺动脉栓塞: 急腹症: 主动脉夹层:,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂（多为左室游离壁、偶为室间隔） 栓塞 室壁瘤 心肌梗死后综合征,并发症,室壁瘤、附壁血栓,四、治 疗,治 疗,原则一：尽早开通血管心肌再灌注 及时开通“犯罪”的冠状动脉 是改善急性心肌梗死预后的关键 原则二： 改善梗死后心室重构 药物治疗是改善心肌梗死预后的根本 原则三：改善生存质量 急性期后康复及生活方式的干预是保持尽可能多的心功能的基石,治 疗,原则一：早期开通血管-心肌再灌注 时间！ 绿色通道！,时间就是心肌 时间就是生命,治 疗,院外： 就地：卧床，少搬动。 观察： 基本医疗指标观察及急救： 急诊科：绿色通道,病情监测,心电图监测： 病人进入后，应立即持续的心电血压监测。AMI的心律失常及血压改变 （死亡）通常在24小时发生率最高。 发现下列异常情况应及时报告医生： 室性早搏，特别是R-ON-T现象

6、 多源性室性期前收缩及成对或连续的室性早搏，房室传导阻滞，,治疗,一、监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理 阿司匹林+波力维,二、解除疼痛,度冷丁或吗啡 可待因或罌粟碱 硝酸甘油,心肌再灌注,最根本、最有效解除疼痛的方法：,病情监测,血压： 血压不稳定的病人需要数分钟监测1次，血压稳定后根据病情，确定间断监测的时间，血压突然上升或降低时或脉压差20mmHg立即报告医生 血氧：90%立即报告医生。 体温、脉搏、呼吸： 体温每4小时监测1次，部分病人在发病2448小时出现体温升高，一般在38左右，持续35天消退。这是坏死组织吸收热所致。,有关用药的特殊注意问题监测,硝酸酯类：注意监测心率和血压 静滴时会有血压下降，甚至有昏厥。开始滴注时，以免造成低血压。应根据血压和心率调整滴数，应嘱病人和家属不可随意调节。 舌下含服者第1次用药剂量不亦过大，可先含半片。指导病人将药片整片或轻轻嚼碎后置于舌下，在舌下稍稍保留一些唾液，将硝酸甘油在舌下含服。,有关用药的特殊注意问题监测,镇痛药： 肌注和静脉注射吗啡510mg 肌注哌替叮50100mg。 护理注意：注意神志变化，血压降低和有无 呼吸抑制。,治

7、疗,三.尽早开通血管 静脉溶栓:基层医院，难以接受介入治疗患者 介入治疗（PCI)：具备介入治疗资质的医院 冠脉搭桥(CABG),治疗静脉溶栓, 静脉溶栓: 适应症 胸痛6小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高 新出现的束支传导阻滞,选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗,治疗静脉溶栓,绝对禁忌症 1. 脑出血史 2. 6个月内的脑梗死 3. 颅内肿瘤 4. 近期的严重创伤、手术、头部损伤 5. 1个月内的胃肠道出血 6. 已知的出血性疾病 7. 主动脉夹层 8. 不可压迫的穿刺 如肝脏活检， 肾穿,治疗介入治疗,介入治疗： 经皮冠状动脉介入治疗( Percutaneous coronary intervention， PCI) 条件：具备资质的医院 door to balloon 90min,冠状动脉造影（CAG）,治疗介入治疗,治疗介入治疗,冠脉造影：左冠前降支90狭窄,支架植入,治疗介入治疗,术前,术后,治疗介入治疗,冠状动脉搭桥,桥血管,CABG,冠状动脉搭桥术（CABG）,治疗冠状动脉搭桥术（CABG）,治 疗 药物治疗,原则一：尽早开通血管心肌再灌注 及时开通“犯罪”的冠状动脉，

8、是改善急性心肌梗死预后的关键 原则二:改善梗死后的心室重构 冠心病三级预防：坚持药物治疗，减少并发症，提高生存率,治疗 药物治疗,四 药物治疗 A Asprin:阿司匹林： 氯吡咯雷：支架术后 至少 服用1年 ACEI( 血管紧张素转化酶抑制剂）： 普利 ARB（血管紧张素受体阻断剂） ： 沙坦 B -blocker: 受体-阻滞剂：美托洛尔,治疗 药物治疗,C Cholesterol Loweing: 他汀类药物： 他汀： D Diet:健康饮食：低盐低脂，红黄绿黑白 E Education and exercise：健康指导，健康生活方式，运动,室早或室速：胺碘酮 室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律 室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律 1.缓慢心律失常：阿托品 2.II度以上AVB：临时人工心脏起搏,快 慢,治疗 消除心律失常,五. 消除心律失常,电复律,临时起搏,护理注意事项,1.病情护理： 多注意病人的呼吸、脉搏等变化，有呼吸困难时，可给半坐位 2.输液： 严格掌握输液量及速度，每分钟滴速在2030 3.心理护理：

9、 安慰病人保持情绪稳定,4.生活护理： 应限制活动，病情好转后再下床活动。在心功能允许的情况下，应在 医生指导下适当运动。注意：运动必须适当，必要时运动前请请教医生。 保持大便通畅，防止过度用力。 5.心功能护理： 当病人出现的胸闷、紫绀、出汗、夜间阵发性呼吸困难或睡眠中 憋醒等，应考虑急性左心衰可能。除休息外，应及时告知医生。,6.并发症预防护理： 防治上呼吸道感染，室内要注意通风换气，保持空气新鲜，阳光充足，温度适宜，防止受凉。患上感后，要及时治疗，以免加重心脏负担。 卧床或水肿病人要加强皮肤护理，床铺要干燥平整，衣服要柔软，要经常更换体位，避免局部皮肤受压。 下肢要注意进行主动或被动活动，防止下肢静脉血栓形成。,7.饮食护理及健康指导： 健康的生活方式，健康的运动方式,A. aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心绞痛，硝酸类制剂 B. beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷 blood pressure control 控制好血压 C. cholesterol lowing 控制好血脂 cigarettes quiting 戒烟 D. diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E. education 普及有关冠心病的教育 exercise 鼓励有计划的，适当的运动锻炼,美国CAD治疗指南：,如何拥有年轻而健康的心？健康指导,六. 心肌梗死恢复期 健康生活及运动方式指导,健康四大基石： 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡,合理膳食,一：一袋牛奶 二：二百五十克碳水化合物 三：三份高蛋白（一份二两） 四：四句话有粗有细，不甜不咸， 三四五顿，七八分饱 五：500克蔬菜和水果,合理膳食,红：西红柿 黄：胡萝卜，南瓜，红薯 绿：绿茶 白：燕麦 黑：黑木耳,每100克食物中胆固醇的含量,

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