多脏器功能衰竭患者的重症课件

1、,多脏器功能衰竭患者的重症监护,中国医大四院 ICU 刘丽红,概念,指在严重创伤、感染等原发病发生24小时后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合症,发展历史,单个器官功能障碍阶段 单个器官的功能障碍是伴随着战争逐渐得以认识的。,发展历史,多个器官功能障碍阶段 单个器官功能衰竭的危重患者抢救的成功率提高，存活率明显增加，使危重病症中原先隐蔽或较轻微的一些器官功能障碍得以表现，同一休克患者可出现两个以上的器官功能障碍与衰竭。,临床分期及临床表现,一般情况下，MODS的病程为1421天，并经历4个阶段，包括休克、复苏、高分解代谢和器官衰竭阶段，每个阶段都有其典型的临床特征，且发展速度很快，患者可能死于MODS的任一阶段。,评估与治疗,高危患者的监测与评估 1.重点监测生命体征 如果患者出现呼吸急促、心率加快，警惕心、肺功能障碍；血压下降考虑循环衰竭。对发生MODS的高危者，要严密监测尿量、电解质浓度、心电图、动脉血气、肝肾功能凝血等，及时观察病情，发现MODS。,评估与治疗,2.常规支持和监测 维持有效血容量，保持电解质及酸碱平衡，纠正贫血及低蛋白血症、脱水或水肿等不

2、利因素，给予合理的营养支持，避免各种临床失误。有条件的动态观察右房压、心排血量，指导输液。,评估与治疗,3.评估器官功能 对有可能发生功能衰竭的个器官、脏器、系统，给予详细检查与检测，并积极支持治疗。,评估与治疗,控制原发病 1.及时处理创伤与感染 彻底清创，预防感染。清除脓肿及坏死组织、通畅引流、控制感染，以阻断持续的炎症反应，从而减轻白细胞系统的激活。,评估与治疗,2.抗生素的应用 采用抗菌素“一步到位，重拳猛击” 的原则。,评估与治疗,3.选择性清洁肠道 保持排便通畅，大便干燥时，可根据情况采取灌肠或口服泻剂，以减少肠道内细菌繁殖及毒素产生。,评估与治疗,休克复苏 1.补充血容量 早期纠正微循环灌注不足是预防MODS重要措施。同时维持PaO2 60mmHg，血氧饱和度 90%。适当补充胶体液迅速恢复血容量。补液过程根据CVP监测和尿量及时调节补液速度、补液量、及液体成分。,评估与治疗,2.血管活性药 注意要在补充血容量前提下使用。小剂量的盐酸多巴胺，可以选择性地增加肾和肠系膜血流量，对防止急性肾衰竭有一定作用。,评估与治疗,器官功能的早期支持与调理 1.循环支持 监测CVP了解循

3、环功能状态，根据监测结果确定治疗方案。可输入新鲜血液、胶体液，维持CVP。 2.肾支持 维持有效的循环血量、心排血量、肾血流量、尿量。监测肾功能、尿量等。增加小剂量多巴胺，增加肾血流量。目前CRRT对于控制MODS起了重要作用。,评估与治疗,3.代谢与营养支持 4.呼吸支持 主要是呼吸机给氧，施行定容、定压的人工呼吸，以纠正低氧血症和改善肺泡换气功能。 5.代谢支持 近年来主张营养支持时应首选肠内营养，有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠黏膜屏障功能。,评估与治疗,6.胃肠黏膜支持 提倡使用胃肠内营养，补充谷氨酰胺，预防应激性溃疡。 7.免疫功能支持 加强营养，促进免疫蛋白合成，使用转移因子、干扰素、补充免疫球蛋白。,评估与治疗,抗凝治疗 DIC是MODS最严重的征象，早期应采取有效措施预防。小剂量肝素皮下注射，可防止凝血因子的消耗和微血栓的形成。,重症患者监测与护理,一般护理 1.基础护理:患者由护士24小时专人特护，持续监测，及时准确记录特护记录单。宜卧交替式充气气垫床。严格执行无菌操作和隔离制度。,重症患者监测与护理,2.心理支持：护士应态度和蔼地，尽可能多地同清醒患者交谈，掌握他们的心

4、理需求，建立良好的护患关系。护士要有娴熟的操作技术，高度的责任心，取得患者的信任。鼓励恢复期患者做些力所能及的事情，以逐渐消除其依赖心理！做好保护性医疗，稳定家属情绪，鼓励患者树立康复信心！,重症患者监测与护理,3.安全护理：护士应加强其责任心，及时估计和发现潜在的危险因素。预防患者坠床；防止气管插管或气管套管的脱出或拔出。防止深静脉置管的堵塞与滑落；预防动脉测压管路的滑出或接头松脱；观察身体各种引流管在位和引流情况，防止脱出。,重症患者监测与护理,重症护理 1.病情观察 (1)体温：低体温为严重创伤后的常见表现。体温升高达3840，伴有白细胞增高则提示全身感染的可能。 (2)心率：注意心率的频率、节律、有无异常节律，同时注意心率与脉率的一致性，有无出现脉搏短绌。,重症患者监测与护理,(3)呼吸：注意呼吸的快慢、深浅、规则与否、吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难。观察是否伴有发绀、哮鸣音三凹征、强迫体位及胸膜式呼吸变化等。 (4)血压：过低提示可能合并休克，表现气短、呼吸困难、心率快或周围灌注不足；血压低者还应考虑心脏功能衰竭的可能。,重症患者监测与护理,(5)意识：在MODS时，脑受损

5、可出现嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷等。观察瞳孔变化。 (6)尿：注意尿量、色、比重、酸碱度和血中尿素氮、肌酐的变化，警惕非少尿型肾衰竭。 (7)皮肤：注意皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、瘀斑，观察有无缺氧、脱水、过敏、DIC现象。,重症患者监测与护理,2.系统和脏器的监测指标 (1)肺功能监测和护理：血氧饱和度监测和血气分析是监测肺功能的主要指标。 (2)使用呼吸机的监测：护士应注意呼吸机工作参数是否与病情相适应，所采呼吸机的模式是否发生人机对抗，呼吸机监测系统是否报警。,重症患者监测与护理,(3)动脉血压监测和护理：1.确保压力传感器在0点，体位变动要重新调试，保证结果准确。2.随时记录结果，注意波形的变化。3.观察记录插管动脉远端血供区血运及皮肤情况。4.严防气泡进入，防止回血。5.导管内严禁使用血管收缩药。,重症患者监测与护理,(4)中心静脉压监测：1.严格无菌操作。2.加 药时，先进行空气消毒。插管处贴膜要使用透气性能好，粘贴牢固的材料。3.推药时，衔接处要绝对无菌，消毒严格，尽量避免多次推注。4.经常观察肝素帽内有无回血，有无残留液体，定时用肝素液冲洗抽吸导管，观察通畅程

6、度，以防血栓形成，危机生命。,重症患者监测与护理,衰竭脏器的护理 (1)循环功能衰竭：注意心率、心律、血压、脉压的变化。在心电监护下应用洋地黄制剂和抗心律失常药物。确定输液量，用输液泵控制输液速度。 (2)呼吸功能衰竭：MODS早期出现低氧血症，必须立即给予氧气输入 。如病情进一步发展，应尽早应用呼吸机辅助通气治疗。,重症患者监测与护理,(3)急性肾衰竭：急性肾衰竭临床最显著的特征是尿的变化，因此护士要注意：定时监测尿量和尿比重；严格记录24小时出入量；密切观察补液量，可通过CVP来指导输液；严防高血钾；行床旁透析治疗时，做好相应的护理。 (4)急性胃黏膜、肠道病变：应警惕应激性溃疡的发生。胃肠减压观察胃内容物的颜色；尽早使用肠内营养，对预防上消化道出血有一定的作用。观察腹部症状，体征变化，听肠鸣音的变化；及时应用止血药：如云南白药、静脉应用立止血等。,重症患者监测与护理,药物治疗与护理 (1)抗生素的应用：护士严格按医嘱执行用药时间 ，确保药物在体内的有效浓度。 (2)适量强心剂的应用：常用西地兰0.2 0.4，加入5%葡萄糖20ml中缓慢静注。需在心电监护下使用，严密观察其毒副作用。,重症患者监测与护理,(3)利尿剂的应用：遵医嘱应用利尿剂，应注意血钠、血钾、血氯。 (4)血管扩张剂的应用：应用血管扩张剂，首先判断血容量是否补足。静滴应从小剂量、低速度开始。,重症患者监测与护理,营养护理 (1)保证营养与热量的摄入：尽可能采取经口进食，不能经口进食者采取鼻饲法。鼻饲前应抽吸胃液，检查胃液性质及残余量。严格按医嘱执行鼻饲量，每次200 300ml，温度适宜。鼻饲后采取半卧位，减少反流造成误吸的机会。,重症患者监测与护理,(2)全胃肠外营养(TPN)：全胃肠外营养浓度高，须经中心静脉置管输入。合理安排输液计划，逐渐减少输注时间，严防代谢并发症的发生，24小时均匀输注的营养液有利于营养物质的吸收和利用。严格无菌操作，积极预防感染。,

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