机械通气的治疗目的和应用指征课件

1、机械通气 的治疗目的和应用指征,石河子大学医学院 任达莉,Outline,机械通气的治疗目的,机械通气概述,（一）、定义 （二）、对人体生理功能的影响 （三）、常用的机械通气方式,机械通气临床应用,(一)、 上机时机的把握 (二)、 禁忌证和相对禁忌证 (三)、 不同病种，上机指征不同,概述,机械通气：是借助人工装置呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。,机械通气对生理功能的影响,正常人在自主呼吸的全过程中，胸腔内均为负压。 机械通气的状态下，在吸气时空气被压入肺内，肺内压乃至胸内压均为正压，而呼气时则靠胸廓和肺的弹性回缩力完成的。 与正常呼吸状态相比，机械通气对于机体各系统产生了不同的影响。,1）加大潮气量，改善通气。 2）适当的减少死腔。 3）有利于气体交换。 4）减少呼吸功，使氧耗量下降20-30%。 5）对呼吸道具有湿化作用。 6）不适当的机械通气可以导致： 肺部感染、机械通气相关性肺损伤。,对呼吸功能的影响,对其他脏器功能的影响,循环系统： 1）胸内压增加，可减少回心血量。 2）正压通气增加肺血管阻力，肺血管阻力增加减少左心的充盈。

2、因此，减少了左心室的后负荷。 3）肺泡内压升高，肺循环血量减少，右心负担加重。,肝功能：导致门脉压升高，门静脉血流减少。 消化道：腹腔内血流阻力增加18%，血流量减少45%，胃肠粘膜缺血，胃肠粘膜屏障破坏，消化道出血。 肾功能：由于心输出量的减少，导致肾脏灌注不足，尿量下降。,液体平衡： 肺淤血和肺水肿时，可有利于水进入毛细血管，有助于肺水肿的消退。 神经系统： 有利于呼吸衰竭患者的意识恢复。但过度通气可导致脑血管收缩，脑缺血，甚至抽搐。 如果气道压力、PEEP过高，也可导致颅压升高。,常用机械通气的方式,无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）是指不经气管插管或气管切开而提供正压通气支持的技术。 有创正压通气是指通过建立人工气道（经鼻或经口气管插管、气管切开）进行的正压机械通气方式。,纠正低氧血症，改善组织氧合,1,降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳,2,纠正肺不张,3,为使用镇静和肌松剂保驾,4,CONTENTS,机械通气的治疗目的,稳定胸壁,5,机械通气的治疗目的,（1）纠正低氧血症，改善组织氧合 通过改善肺泡通气、提

3、高吸入氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。机械通气改善氧合的基本目标PaO260mmHg或SaO290%。,纠正低氧血症的机制,改善肺泡通气-增加分钟通气量 提高吸氧浓度-提高FiO2 增加或维持吸气末肺容积和呼气末肺容积 -提高吸气压力/潮气量 -增加呼气末正压（PEEP） 改善气体弥散-延长吸气时间 减少氧耗,机械通气的治疗目的,（2）降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。,机械通气的治疗目的,（3）纠正肺不张 对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不张。,机械通气的治疗目的,（4）为使用镇静和肌松剂保驾 对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供通气保障。,机械通气的治疗目的,（5）稳定胸壁 在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严

4、重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张使胸壁稳定，以保证充分的通气。,机械通气临床应用,(一). 上机时机的把握 (二). 禁忌证和相对禁忌证 (三). 不同病种，上机指征不同,机械通气应用指征,在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。,上机时机的把握,呼吸衰竭一般治疗方法无效 呼吸频率3540次/分或68次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 PaO250mmHg，尤其是常规氧疗后仍50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降,禁忌证和相对禁忌证,气胸 肺大疱 低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血 在出现致命性通气和氧合障碍时， 机械通气无绝对禁忌症,（一）急性呼吸窘迫综合征,PaO2/FiO245mmHg或pH7.3 或有呼吸肌疲劳的临床表现 氧疗中PaO2进行性下降，对增加FiO2反应不佳,以下5种疾病，上机指征不同,（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD）,严重意识障碍，如昏睡、昏迷或谵妄 f3040次/min

5、或68次/min 呼吸节律不规则、呼吸暂停 pH7.207.25，且治疗中PaCO2进行性上升 低氧难以纠正（充分氧疗PaO250mmHg）,（三）重症支气管哮喘,绝对适应证： 意识障碍 心跳、呼吸骤停，或呼吸减慢、不规则 相对适应证： 虽积极治疗，出现CO2潴留或呼酸并有继续恶化趋势 或伴发严重代酸 或有顽固性低氧血症 或出现心肌严重缺血、心律失常,（四）急性心源性肺水肿 （ACPE）,高浓度氧疗(FiO250%)下PaO260mmHg，或SaO290% 代酸，或出现明显CO2潴留/呼酸 意识障碍 呼吸节律不齐、暂停、抽泣样呼吸，心跳骤停 出现休克时应在纠正休克同时尽快插管,禁忌证,适应证,临床应用,概述,A,B,C,D,Contents,无创正压通气,无创正压通气 （NPPV）,概述 无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）：是指不经气管插管或气管切开而提供正压通气支持的技术。 无创通气的历史比目前临床上广泛应用的“有创”通气（经气管插管或气管切开建立人工气道）的历史更长。1928年问世的负压通气机铁肺（Tank通

6、气机）即是一种无创通气机。本世纪八十年代经鼻持续气道正压（continuous Positive Airway Pressure，CPAP）成功地用于治疗阻塞性睡眠暂停综合征，使得人们对无创正压通气的兴趣日渐增加。,无创正压通气（NPPV） 适应症,患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。 但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。,无创正压通气 （NPPV） 禁忌症,意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等1-3。,无创正压通气 （NPPV） 临床应用,Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率仅为10.5%，因此NPPV可作为临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择4。 但对于不同类型的急性

7、呼吸衰竭，NPPV使用的支持证据不同。对于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水肿和免疫抑制患者，已有较多的RCT研究表明，较早地应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和住院病死率。对于支气管哮喘持续状态、术后可能发生呼吸衰竭和拒绝插管者，仅有为数不多的研究表明NPPV可能对这些患者有效，部分患者有避免气管插管的可能，证据尚不充分，临床可以试用，不作为一线治疗手段。而对于肺炎和ARDS，目前支持证据很有限，对于病情相对较轻者才可试验性使用，但须严密观察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延误病情5-7。,机械通气中的护理,1.严密观察病情： 呼吸 心率、血压 意识状态 皮肤、黏膜及周围循环情况 腹部胀气及肠鸣音情况 体温 液体出入量 痰液 监测血气及治疗效果,2.气道的护理 1）加强气道的湿化方法： 蒸气加温湿化 温度3235，不可超过40。湿化罐只能装无菌蒸馏水，禁用生理盐水或药物。水量要适当，防止蒸干。 直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和间断注入两种方式。气道湿化液总量每日300500ml左右。 雾化吸入,2）人工气道病人痰液的吸引 吸引频率应根据分泌物量决定，严重缺氧者吸引前增加氧浓度以防止吸痰造成的缺氧。保持无菌操作防止感染。 3）妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、脱出、阻塞。 4）气管套囊适当充气定时放气。充气量810ml，气囊压力不宜超过15mmHg。48h放气一次，每次35min。 5）及时倾倒呼吸机管道中的水，防止误吸引起呛咳和肺部感染。 6）气管切开护理，每日12次。,3.做好生活护理 1）帮助病人翻身叩背防止肺不张和褥疮。 2）做好口腔护理，留置导尿、胃肠减压的护理。 3）改善营养状态，给予营养支持。 4.心理护理,感,谢,聆,听,

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