新影像技术对pci治疗的指导课件

1、新影像技术对PCI治疗的指导,解放军总医院心内科 陈韵岱 教授,冠心病介入治疗需要考虑的问题,术前,术中,术后,该不该做？,怎么做？,效果如何？,冠脉病变 心肌缺血,斑块形态学 治疗策略,即刻效果 远期效果,冠状动脉评价方法,无创评价方法,有创评价方法,ECG/Holter/Treadmill 冠脉CTA MRI ECT SPECT MCE FFRCT,冠脉造影 IVUS VH-IVUS OCT FFR 冠脉血流多普勒,冠脉病变评价,冠脉结构评价,冠脉功能评价,ECT SPECT MCE FFR 血流多普勒,冠脉CT 冠脉造影 MRI IVUS VH-IVUS OCT,影像技术的选择原则,无创 有创 简便 复杂 结构 功能 优先选择敏感性高、特异性强、费用低、可操作性好的评价方法,每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择,CCTA、FFRct IVUS、VH-IVUS、OCT、FFR,新影像技术对PCI治疗的指导,术前,术中,术后,CCTA,每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择,CCTA、FFRct IVUS、VH-IVUS、OCT、FFR,新影像技术对PCI治疗的指导,术前,术中,术

2、后,CCTA,冠脉CTA,多层螺旋CT(MSCT)能够除外冠状动脉明显狭窄，提供冠心病患者预后信息 通过单一的检查手段全面评价冠心病，包括发现冠脉狭窄，评估心功能、心肌灌注和心肌存活性，已成为MSCT心脏成像研究的主要目标。,CCTA和其它影像学方法比较,注：WIP（Work in progress），指技术正在研发中，但有较高的应用前景。*，MDCT评估心功能（如测量心室容积、心肌增厚率和射血分数等）必须使用回顾性心电门控扫描。,心血管CT的金标准：单扇区时间分辨率,心脏和冠状动脉的大体解剖 冠状动脉狭窄 周围组织和斑块形态学的信息 冠状动脉钙化积分 左室功能和心肌灌注 再血管化术后评价,冠脉CTA的应用,血栓,男， 42，胸痛，高血压，吸烟史,20 HU,FFRCT,每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择,CCTA、FFRct IVUS、VH-IVUS、OCT、FFR,新影像技术对PCI治疗的指导,术前,术中,术后,CCTA,术中影像技术的预见性选择,IVUS、VHIVUS 左主干病变、分叉病变、钙化病变、临界病变 OCT 急性心梗择期治疗患者、支架治疗术后、临界病变 FFR 弥漫

3、性病变、多支病变,血管内超声（ IVUS ）,提供管腔和管壁的横截面图象，进行精确定量测定 不受投照体位的影响 判断斑块的稳定性，早期识别易损斑块,明确管腔直径,指导支架扩张,检测内膜撕裂,评价钙化对支架扩张的影响,纤维组织,纤维脂肪组织,钙化组织,坏死核心,虚拟组织学成像血管内超声（ VH IVUS ）,否,依据IVUS测量结果置入支架,评价是否需要后扩张以及部位,后扩张,结束手术,STENT CSA Target CSA,是,是,理想结果,可以接受的结果 确保安全的情况下 高压扩张,否,VESSEL,STENT,Mid Stent,Case,Cor080906,Baseline,Final Result,Final,Pre,Final,Pre,Final,Pre,Dist IVUS,Mid IVUS,Prox IVUS,Prox,Mid,Dist,CSA = 8.6mm2,Sprinter 4.0x15 26atm,Taxus 4.0x32 20atm,Taxus 3.0x32 18atm,CSA = 9.4mm2,Sprinter 4.0x15 20atm,Taxus 2.75x

4、32 14atm,Sprinter 3.0x12 25atm,CSA = 3.8mm2,Media to media 2.6x2.8mm,Media to media 3.1x3.2mm,Media to media 3.9x4.0mm,Vessel sizing,Baseline,After 3.5mm stent implantation,AVIO Hypothesis: you can safely post-dilate with 4 mm NC balloon,Case,Post-dilation Balloon 4.0 mm 26 Atm,Final Result,9-mo Follow-Up,After stent implantation,光学相干断层成像（ OCT）,目前分辨率最高的血管腔内成像技术(分辨率大约为10m) 观察到斑块表面的微细结构 识别易损斑块 对血栓进行清晰成像,局限性,组织穿透能力差 成像时需要扩张球囊来阻断血流，使检查受限,光学相干断层成像（ OCT）,优势,清晰的显示管腔及斑块表面特征,CASE,男性， 45岁，因急性下壁心肌梗死18天入院，在

5、院外行保守治疗,反复抽吸后仍有大量血栓，OCT检查结果:RCA远段,RCA中段,锐缘支开口,强化抗栓治疗10天后,RCA中段未置入支架，随访1年效果良好,CASE,67岁男性，既往PCI术史，因心绞痛再发入院 造影示D1近段狭窄90，球囊扩张后残余狭窄40，不准备置入支架 OCT检查提示斑块破裂，斑块纤维帽漂浮在血管管腔内，易于形成血栓 策略：置入支架,介入治疗前斑块评价预测治疗效果,脂质斑块： 斑块破裂、组织脱垂、微血栓 纤维斑块：局部夹层 钙化斑块：贴壁不良、支架膨胀不全,FFR的定义,FFR=,FFR =,=,Qmax,N,Pd,Pa,存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量,正常状态下时血管所能获得的最大血流量,？,Flow Pressure,FFR-评价冠脉狭窄的功能性（生理学）指标,冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金指标”，但它们只能对狭窄程度进行影像学的评价，而狭窄对远端血流产生了多大的影响（功能评价）却不得而知。 1993年Nico Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR)。经过

6、长期的基础与临床研究，FFR已经成为评价冠脉狭窄的功能性改变的生理学公认指标。,FFR的临界值,IVUS VS. FFR,Vessel diameter: 2.9mm,Abizaid, et al. AJC 1998,Vessel diameter: 4.22.0mm,Jasti, et al. Circulation 2004,Vessel diameter: 2.10.4mm,Pearsons correlation coefficients MLA vs. FFR r=-0.04 Max %Obst vs. FFR r=-0.06 Lumen Volume vs. FFR r=0.01 MLD vs. FFR r=0.27 %DS vs. FFR r=0.01 All p values: not significant,Costa, et al. AHJ 2007,FFR VS. IVUS-GUIDE PCI,Incidence of Performed PCI (n=177),FFR guided(0.8),IVUS guided (4mm2),Nam CW, JACC int

7、erv 2010;3:812,Male, 57 years, very diffuse multivessel disease,AP class 3 , posit exercise test Refered for “PCI of prox LAD”,CASE,PW in LAD,Pressure pull-back recording LAD,Diag branch,Obtuse Marginal branch,Postero-Lateral branch,FFR: 连续回撤压力曲线,Stent 18mm, 2.75 mm, 14 atm,posterolateral branch after stenting,PCI术前,CASE,PCI术前,resting adenosine pullback distal stenosis,FFR = 0.34,PCI术后,resting adenosine,FFR = 0.74,PCI术后,FFR = 0.87,每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择,CCTA、FFRct IVUS、VH-IVUS、OCT、FFR,新影像技术对PCI治疗的指

8、导,术前,术中,术后,CCTA,CCTA对支架术后的评估,支架置入位置 形态规则/不规则变形/断裂 支架内密度-充盈缺损-狭窄/闭塞 支架段管壁情况-内膜增生/血栓/假性动脉瘤 支架近端/远端固有冠脉情况,Stents 3 mm are well visualized,stents,LMCA STENT FOLLOW UP,INSTENT RESTENOSIS SVGLAD,女性， 82岁，支架放置术后复查,CCTA对搭桥术后的评估,CCTA心脏检查最好的适应证之一。 CCTA能够对93以上的桥血管通畅性做出准确评估，包括远端吻合口是否通畅，以及固有冠状动脉的逆行充盈（RUN-OFF） 适应证:CABG后的常规复查;新发的心绞痛;胸主动脉新发病变或冠状动脉造影失败,CCTA要取代CABG患者对冠脉造影的需要，必须提供四个方面准确信息,桥血管狭窄的存在 桥血管的开放 血管末梢和邻近血管吻合口的状态 原位血管包括桥血管下游血管以及未搭桥血管显著病变的存在,CABG复查,Closed SVG,LIMA closed,女性 76岁 ，支架术后再狭窄行搭桥手术,女性 76岁,支架术后再狭窄行搭桥手术,小结：方法的选择,临床上如果患者有心肌缺血的主观症状，这时应进行客观的无创和有创检查，对冠脉进行形态学及功能性评价。 患者怀疑冠脉病变，先行ECG、CTA、MRA、ECT无创检查，如阳性则进行CAG有创检查。 如果狭窄为稳定性斑块所致，运动试验阴性或ECT无心肌缺血证据，此病变不宜做PCI。 若为不稳定斑块或斑块已发生破裂，该病变又为缺血的靶血管，即罪犯血管，则PCI可明显改善患者的临床症状，对其近、远期预后可能也有较好的作用。,小结：方法的选择,造影显示为不稳定斑块，运动试验无缺血证据的临界性病变：结合IVUS和/或OCT检查结果综合判断。 多支病变，可行ECT、SPECT、FFR检查明确罪犯血管，并进行选择性介入干预。 若3个主支冠脉血管临界病变CSA4 MM2，左主干最小管腔内径3 MM或最小CSA6MM2，均应行PCI；FFR0.8是临界病变应行介入治疗的标准。,谢谢！,

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