心律失常教案课件

1、心律失常,第一节 概述,一、心脏传导系统的解剖,心脏起搏传导系统示意图,窦房结,结间束,房室结,房间束,房室束,右束支,左束支,心律失常总论8,二、心律失常分类,（一）定义：各种原因使心脏冲动形成和/或冲动传导发生障碍造成心脏冲动起源部位,活动频率、节律及冲动在心房.心室内传导时间、顺序的异常称心律失常。,（二）心律失常的分类 按其发生原理分类 一.冲动起源异常所致心律失常 (一)窦性心律失常 1.窦性心动过缓 2.窦性心动过速 3.窦性心动不齐 4.窦性停搏 心律失常总论9,窦性心律失常,心律失常总论10,(二)异位心律 1.被动性异位心律 (1)逸搏（房性、房室交界区、室性） (2)逸搏心律 心律失常总论11,被动性异位心律,心律失常总论12,2.主动性异位心律 (1)期前收缩 (2)阵发性心动过速 (3)房扑.房颤 (4)室扑.室颤 心律失常总论13,主动性异位心律,心律失常总论14,二、冲动传导障碍 (一)生理性传导阻滞 1.干扰 2.脱节（房室分离） 3.室内差异性传导 心律失常总论15,干扰和分离,心律失常总论16,(二)病理性传导阻滞 1.窦房传导阻滞 2.房内传导阻滞

2、3.房室传导阻滞 4.室内传导阻滞 心律失常总论17,窦房传导阻滞,心律失常总论18,房内传导阻滞,心律失常总论19,房室传导阻滞,心律失常总论20,室内传导阻滞,心律失常总论21,(三)传导途径异常 1.预激综合症 2.反复心律 心律失常总论22,预激综合征示意图,心律失常总论23,按临床心率变化分类,临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性心律失常和缓慢性心律失常,(一)快速性心律失常,1.过早搏动 (房性、房室交界性、室性) 2.心动过速 (1)窦性心动过速 (2)室上性心动过速 (3)室性心动过速,3.扑动和颤动 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动 4.可引起快速性心律失常的预激综合征,3.扑动和颤动 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动 4.可引起快速性心律失常的预激综合征,(二)缓慢性心律失常,1.窦性 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征 2.房室交界性心律 3.心室自主心律,三、发生机理 冲动形成异常，冲动传导异常或二者兼有。,（一）冲动形成异常 1、正常自律状态 最高与潜在起搏点（正常起搏点）由于植物神经系统兴奋性改变或其内在病变使自律性增

3、高。 2、异常自律状态 原无自律性的心肌细胞在病理情况下出现异常自律性。,3、触发活动 一次动作电位后除极触发激动。,后除极 一次动作电位复极过程中或复极 完毕后的阈下除极。若后除极的振幅增高并达除极阈值时可引起一次或连续除极为触发活动。 病因 局部儿茶酚胺浓度升高、低钾、高钙、洋地黄中毒等,（二）冲动传导异常,冲动传导减慢或阻滞可导致潜在起搏点脱逸或致折返性快速心律失常。,1、 折返：是快速心律失常中最常见的发生机理,产生折返的条件 l 心脏两个或多个部位电生理不均一性这些部位互相连接形成一个闭合环 l 其中一条通道单向传导阻滞 l 冲动在另一条通道传导缓慢，使原先单向阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性 l 原先阻滞的通道再次激动完成一次折返激动 冲动在环内反复循环，引起持续快速心律失常 折环机制所致快速心律失常特点 程序刺激或快速起搏能诱发和终止心动过速。,房室结折返示意图,2、传导功能障碍,各种类型、不同程度的传导阻滞,3、不应期影响,生理性阻滞干扰 两个冲动相距太近，第二个冲动到达时该处正处于前一个冲动的绝对不应期或相对不应期，第二个冲动不能传入或传导减慢。,4、附加传导途径 正

4、常传导系统之外另有附加的传导途径（预激）,窦房结发放的冲动除沿正常传导系统下传外还能沿附加传导途径提前下传心室，可引起折返性快速心律失常,四、 诊断方法,（一） 病史 发生时情况，诱发因素，发作时伴随症状，如何终止，有无心脏病史。 （二） 心脏听诊 心率、心律、心音。 （三） 心电图 诊断心律失常最重要的方法，可明确心律失常存在及类型 （四） 动态心电图（HOLTER） 连速记录24小时心电图，可能记录到心律失常发作；病人日常生活、工作不受限制 （五） 运动试验 部分心律失常在运动中出现,（六） 食管心电图 左心房后面比邻食道，将电极放置于食道的心房水平时能记录到心房电位，同时可进行心房（心室）快速起搏或程序刺激进行心脏电生理检查。 （七） 信号平均技术记录心室晚电位 部分病人QRS波终末部分或ST段存在低振幅（525UV）电活动为心室晚电位。他是局部心室肌除极延迟所致。心室晚电位存在为折返形成提供有利基础。心机梗塞后存在心室晚电位，室性心律失常（室速、室颤）发生率高。 （八） 心脏电生理检查 l 检查 经有创（心腔内）无创（食管心房调搏）测定心脏不同组织的电生理功能，诱发临床出现的心

5、律失常 l 治疗 l 判定预后 l 适应症 病态窦房结综合征，房室室内传导阻滞，心动过速，不明原因晕厥。,五、心律失常的治疗,（一） 病因治疗 是心律失常的根本性治疗措施。冠心病心肌缺血，改善心肌供血，减少心肌耗氧量；电解质紊乱，纠正，心律失常消失,（二）抗心律失常药物治疗 最常用,1、 缓慢性心律失常 增加心肌自律性或加速传导 拟交感神经药（异丙肾上腺素） 抑制迷走神经药（阿托品） 2、 快速性心律失常 减慢传导、延长不应期。兴奋迷走神经，抗心律失常药 3、抗心律失常药物 常按药物对心肌细胞动作电位作用分类分四大类,类 钠通道阻滞剂 抑制0位相除极延长有效不应期，降低自律性，减慢传导速度。 根据作用程度不同再分为亚类,分别以奎尼丁,利多卡因,普罗帕酮代表. 类 受体阻滞剂 抑制4位相除极及传导速度. 类 阻断钾通道，延长不应期，延长动作电位.胺碘酮、索他洛尔。 类 钙通道阻滞剂 阻断慢钙通道，抑制4位相除极，延长房室传导时间与有效不应期。 维拉帕米地尔硫卓,在使用抗心律失常药物时应注意的两个问题： 某些抗心律失常药物负性肌力作用：受体阻滞剂，维拉帕米 抗心律失常药物的促心律失常作用

6、出现新的心律失常；原有的心律失常加重。,（三）非药物治疗,1、机械刺激 兴奋迷走神经 （压迫眼球、按摩颈动脉窦、刺激咽喉） 2、电复律 短时间内经胸壁或心脏通过高压强电流，人为使所有心肌纤维在瞬间同时除极，异位心律也被消除，此时窦房结自律性最高，窦房结发放的冲动控制整个心脏，转复窦性心律。主要用于终止异位快速心律失常和心室颤动。 3、心脏起搏器 低能量电流按预定频率有规律地刺激心房、心室维持心脏活动。用于缓慢性心律失常 4、介入性治疗 将治疗用的器件通过各种途径送入心脏、血管内来施行的治疗。射频消融术,（四） 外科手术治疗,去除病因、治疗心律失常,第二节 常见心律失常,窦性心律失常,正常的窦性心律 起搏点：窦房结 频率：60100bpm 心电图：PavF直立，PavR倒置，P-R间期0.120.20S,窦性心动过速,诊断：符合窦性心律的特点，频率超过100bpm，多在100180bpm 临床意义：生理吸烟、激动、运动等 病理发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等 治疗：一般不必治疗，治疗原发病。必要时可使用-R B,窦性心动过缓,诊断：符合窦性心律的特点，频率低于60bpm。 临床意义：

7、生理青年人、运动员、睡眠 病理甲减、低温、颅内疾病、严重缺氧、药物 治疗：无症状不需治疗 有症状药物、起搏器,窦性停搏,概念：窦房结在一个不同长短的时期内不产生冲动。 ECG：较正常PP间期显著延长的间期内无P波或P波与QRS 波均不出现；长PP与基本窦性PP无倍数关系。可出现逸搏。,病态窦房结综合征,概念：由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常的综合表现。 ECG：1.持续而显著的窦性心动过缓（50 bpm以下且非药物引起） 2.窦性停搏与窦房传导阻滞 3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 4.心动过缓-心动过速综合征 5房室交界区逸搏心律,心电生理检查 1.固有心率 方法：谱萘洛尔 0.2mg/kg 10分钟后予 阿托品0.04mg/kg静注 参照公式：118.1-（0.75x年龄） 2.窦房结恢复时间与窦房传导时间,无治疗： 症状者：不需治疗，定期随诊观察 有症状者：起搏器治疗。有心动过速者治疗心动过速。,过早搏动(Premature beat),过早搏动简称早搏，系窦房结以外的异位起搏点(心房、心室、房室结区)提前发出激动所致，也称期前(期外)收缩，

8、可发生于正常人。也可见于多种心脏病以及心脏手术或心导管检查等。,临床表现,一、症状 早搏可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。频发早搏使心排血量降低时引起乏力、头晕及胸闷，并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重。,二、体征,体检可发现在基本心律间夹有提前搏动，其后有一较长间歇。早搏呈二联或三联律时，可听到每2或3次心搏后有一次间歇。早搏的第一心音增强，第二心音相对减弱甚至消失。,心电图特点,可分为房性 房室交界处性和室性三种，其中以室性最为多见，其次为房性、交界性。,一、房性早搏,提前出现的P波，形态与窦性心律的P波不同，P-R间期0.12秒。 QRS波群大多与窦性心律相同，有时稍增宽或呈畸形，称为室内差异性传导，需与室性早搏鉴别。 不完全代偿间歇。 提早畸形P波之后无QRS波出现，称为房性早搏未下转呈阻滞性房性早搏。,二、房室交界处性早搏,提早出现的QRS波群，其形态与窦性的相同或兼有室内差异传导。 QRS波群前后有时可见逆行P波。 P为逆行型，可位于QRS前（P-R0.12)、中、后(R-P0.20)。 其代偿间期可为不完全性或完全性。,房室交界处性过早搏动,三、室性早搏,有提前出现的宽大畸

9、形的QRS波群，时限大多0.12秒。 其前无相关的P波。 T波与QRS波群主波方面相反，S-T段随T波方向移位。 有完全性代偿间歇。,室性早搏的类型,间位性室早 二联律 三联律 成对室早 多源及多形室早 频发室早,多源、多形室早,成对室早,R on T 室早,完 全 代 偿 间 歇,不完全代偿间歇,临床意义,早搏发生在无器质性病变的心脏，多无临床意义，也可见于各类器质性心脏病,如频发房性早搏，见于二尖瓣病变，甲状腺功能亢进或冠心病，尤其是多源性的，可能是心房颤动的前奏。,应引起重视的室性早搏：,频发(5次/分或30次/小时)，持续呈联律的，连续发生2-3次早搏，呈多源性或短阵心动过速以及R-on-T者；QRS波群畸形显著或时限0.14秒者。,急性心肌梗塞72小时内出现的室性早搏。 洋地黄或锑剂中毒。 低血钾引起的室性早搏。,治疗,治疗室性早搏的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心源性猝死。但室早和心源性猝死的因果关系尚未确定，也无证据说明抗心律失常药物抑制室早能防止猝死的发生。此外必须提出，抗心律失常药物本身也能致心律失常。因此，抗心律失常药物的选择必须审慎。,一、无器质性心脏病的室早,室早并不增加其死亡率，对无症状的孤立的室早，无论其形态和频率如何，无需药物治疗，有症状出现时，首先应向病人解释，减轻其焦虑。无效时用抗心律失常药物减少室早以减轻其症状。,二、对有器质性 心脏病的室早,应对其原发病进行治疗，当心电图监测显示短阵连续的室早，或室早引起心绞痛等严重症状时，应对室早进行治疗，需紧急处理的室性早搏可静注50-100mg利多卡因。,三、房性早搏,积极治疗病因 ，去除诱因。如需要可选用下列药物治疗： 肾上腺素能受体阻滞剂。 异搏定。 洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性

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