外科休克病人护理课件

1、外科休克病人的护理,骨二：徐敏慧 2018.8.9,主要内容,1、概述 2、病理生理 3、临床表现 4、辅助检查 5、处理原则 6、护理评估 7、护理措施,定义,：休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。 分类： 低血容量性休克、 感染性休克 心源性休克 神经源性休克 没有休克、分布性休克、低血容量休克 过敏性休克 其中低血容量性休克与感染性休克在外科最常见。,分类,按病因分类： 低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克 、过敏性休克 其中低血容量性休克与感染性休克在外科最常见。 按始动环节分类： 低血容量性休克、血管源性休克、心源性休克 按休克的血液动力学特点分类： 低排高阻型休克、高排低阻型休克,病理生理,有效循环血容量锐减和组织灌注不足，由此引起的代谢改变、炎症介质释放与继发损害是各类休克的共同病理生理基础。 （一）微循环障碍 （1）微循环收缩期 又称缺血缺氧期 少灌少流 （2）微循环扩张期 又称淤血缺氧期 多灌少流 （3）微循环衰竭期 又称弥散性血管

2、内凝血期 （二）代谢改变 （1）能量代谢障碍：糖、蛋白质、脂肪 (2) 代谢性酸中毒,病理生理,（三）炎症介质释放和细胞损害 严重损伤、感染等可刺激机体释放大量炎症介质， 能量不足和代谢性酸中毒影响细胞各种膜的屏障功能，进一步加重休克。 （四）内脏器官的继发损伤 (1) 急性呼吸功能衰竭休克肺（ARDS之一） （2）急性肾功能衰竭休克肾 (3) 心脏损害 （4）脑功能障碍脑缺氧、脑水肿 （5) 肝功能障碍 （6）胃肠道功能障碍应激性溃疡,临床表现,按照休克的病程演变，其临床表现分为休克代偿期和休克抑制期2个阶段，或称休克早期和休克期。 1.休克代偿期 休克早期，机体有一定代偿作用。病人中枢神经系统兴奋性增高，交感-肾上腺轴兴奋，表现为精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸增快；血压变化不大，但脉压缩小；尿量正常或减少。若处理及时，休克可纠正。反之，病情继续发展，进入休克抑制期。 2.休克抑制期 此期病人意识改变明显，表现为表情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷。可有口唇肢端发绀、四肢冰冷、脉搏细速、血压进行性下降。严重者全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢厥冷、脉搏微弱、血

3、压测不出、尿少或无尿。若皮肤、黏膜出现瘀斑或鼻腔、牙龈、内脏出血，则提示并发DIC。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给氧但不能改善呼吸状态，则提示并发ARDS。此时病人常继发MODS而死亡。,辅助检查,（一）实验室检查 1、血、尿和粪常规检查 红细胞计数、血红蛋白值降低提示失血；血细胞比容增高提示血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例升高提示感染。尿比重增高提示血浆浓缩或血容量不足。粪便隐血阳性或黑便提示消化系统出出血。 2、血生化检查 包括肝、肾功能检查、动脉血乳酸盐、血糖、血电解质等，了解病人是否合并MODS及细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。 3、凝血功能 当血小板计数80109/L、血浆纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性下降，凝血酶原时间较正常延长3秒以上时，提示DIC。 4、动脉血气分析 PaO2反映血液携氧状态，若PaO2低于60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，提示ARDS。而二PaCO2是通气和换气功能的指标，可作为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒的判断依据。过度通气可使PaCO2降低，也可能是代谢性酸中毒代偿的结果。,辅助检查,（二）影像学检查 创伤病人，应作相应部位的影像学检查，

4、以排除骨骼、内脏或颅脑损伤。感染病人可通过B超发现深部感染灶，并判断感染的原因。 （三）血流动力学监测 1、中心静脉压（CVP） 代表右心房或胸段腔静脉内压力，其变化可反映血容量和右心功能。正常值为512cmH2O。CVP5cmH2O提示血容量不足；15cmH2O提示心功能不全；20cmH2O提示存在充血性心力衰竭。临床通过连续动态监测CVP准确反映右心前负荷。,辅助检查,2、肺毛细血管契压（PCWP） 应用Swan Ganz漂浮导管测量，反映肺静脉、左心房和左心室压力。PCWP正常值为615mmHg，PCWP低于正常提示血容量不足（较CVP敏感），增高提示肺循环阻力增加，如肺水肿。因此，若发现PCWP增高，及时CVP正常，也应限制输液量，以免发生肺水肿。此外，通过Swan Ganz导管还可获得混合静脉血标本进行血气分析，判断预后。 3、心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO心率每搏心排出量，可应用Swan Ganz漂浮导管由热稀释法测得。正常成人的CO值为46L/min；单位体表面积上的CO为CI，正常值为2.53.5L/（min*m2） （四）后穹窿穿刺 育龄妇女有月经过期史者可

5、作后穹窿穿刺，若抽得不凝血性液体则疑为异位妊娠破裂出血。,处理原则,尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS。 （一）一般急救 1、现场救护 包括创伤处包扎、固定、制动及控制大出血。如局部压迫或扎止血带等，必要时使用抗休克裤（MAST） 2、保证呼吸道通畅 松解领扣，解除气道压迫；使头仰伸，清除呼吸道异物或分泌物，保持气道通畅。经鼻导管或面罩给氧；严重呼吸困难者，作气管插管或气管切开，予呼吸机人工辅助呼吸。 3、取休克卧位 头和躯干抬高2030、下肢抬高1520，以增加回心血量。 4、其他 注意保暖，及早建立静脉通路，遵医嘱应用镇痛剂等。,处理原则,（二）补充血容量 原则是及时、快速、足量。在连续监测动脉血压、尿量和CVP的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉率及毛细血管充盈时间等情况，计算补液量。先晶体（如平衡盐溶液）后胶体（如羟乙基淀粉）。当血细胞比容低于25%30%时，给予浓缩红细胞；大量出血时可快速输注全血。近年来也将3%7.5%高渗盐溶液用于休克复苏治疗，以减轻组织细胞肿胀并扩容。 （三）积极处理原发病 在尽快恢复有效循环血量后，及时手

6、术处理原发病变。有时需要在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时间。 （四）纠正酸碱平衡失调 酸性环境有利于氧与血红蛋白解离，增加组织氧供，有助于休克复苏。不是很严重的酸性环境无需积极纠正，且在机体获得充足血容量和微循环改善后，轻度酸中毒即可缓解。但重度休克在经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒者，需用碱性药物。,处理原则,（五）应用血管活性药物 1、血管收缩剂 常用的血管收缩剂有去甲肾上腺素、多巴胺和间羟胺等。去甲肾上腺素能兴奋心肌、收缩血管、升高血压及增加冠状动脉血流量，作用时间短，是最常用的血管收缩剂之一。大剂量多巴胺可使血管收缩，外周阻力增加；小剂量则可增强心肌收缩力和增加心排血量，并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管；抗休克时多采用小剂量。为提升血压，可将多巴胺与其他血管收缩剂合用而不增加多巴胺剂量。 2、血管扩张剂 常用的血管收缩剂有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱等。血管扩张剂可解除小动脉痉挛，关闭动-静脉短路，改善微循环，但可使血管容量扩大、血容量相对不足而致血压下降。故只能在血容量已基本补足而病人发绀、四肢厥冷、毛细血管充盈不良等循环障碍未见好转时才考虑使用。

7、3、强心药 最常用的是强心苷，如毛花苷丙（西地兰）。强心药可增强心肌收缩力，减慢心率。,处理原则,（六）DIC的治疗 休克发展到DIC阶段，需应用肝素抗凝治疗，用量为每公斤体重0.1mg，每6小时1次。DIC晚期，纤维蛋白溶解系统机能亢进，可使用抗纤溶药，如氨甲苯酸、氨基已酸，以及抗血小板粘附和聚集的药物，如阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和低分子右旋糖酐等。 （七）皮质类固醇的应用 严重休克及感染性休克病人可使用皮质类固醇治疗。其主要作用是：阻断-受体兴奋作用，扩张血管，降低外周血管阻力，改善微循环；保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂；增强心肌收缩力，增加心排血量；增强线粒体功能，防止白细胞凝集；促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。一般主张大剂量静脉滴注，如地塞米松每公斤体重13mg，一般只用12次，以防过多应用引起不良反应。但对严重休克者，可考虑适当延长应用时间。,护理评估,（一）健康史 了解引起休克的个中原因，如有无腹痛和发热；有无因严重烧伤、损伤或感染引起的大量失血和失液；病人受伤或发病后的救治情况。 （二）心理-社会状况 了解病人及家属有无紧张、焦虑或恐惧、心理承受能力及对

8、治疗和预后的认识程度，了解引起其不良情绪反应的原因。,护理评估,（三）身体状况 1、全身情况 （1）意识和表情：意识是反映休克的敏感指标。若病人呈兴奋、烦躁不安，或表情淡漠、意识模糊、反应迟钝，甚至昏迷，常提示存在不同程度的休克。 （2）生命体征：血压：是最常用的监测指标，收缩压90mmHg、脉压20 mmHg，提示休克；脉搏：休克早期脉率增快，且出现在血压下降之前，因而是休克的早期诊断指标；休克加重时脉细弱。临床常根据脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数；正常值约为0.58；1.0提示休克；2.0提示严重休克，估计失血量50%；呼吸：呼吸急促、变浅、不规则，提示病情恶化；呼吸增至30次/分钟以上或8次/分钟以下，提示病情危重；体温：多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人可有高热。若体温突升至40以上或骤降至36以下，提示病情危重。,护理评估,（3）外周循环状况：皮肤和口唇黏膜苍白、发绀、呈花斑状，四肢湿冷，提示休克。但感染性休克病人可表现为皮肤干燥潮红、手足温暖。 （4）尿量：可反映肾灌流情况，也是反映组织灌流情况最佳的定量指标。尿少通常是休克早期的表现；若病人尿量25ml/h、尿比

9、重增加，提示肾血管收缩或血容量不足；若血压正常而尿少、比重低，提示急性肾衰竭。 2、局部状况 了解病人有无骨骼、肌和皮肤、软组织损伤；有无局部出血及出血量；腹部损伤者有无腹膜刺激征和移动性浊音；后穹窿穿刺有无不凝血液。 3、辅助检查 了解各项实验室相关检查和血流动力学检测结果，以助判断病情和制定护理计划。,常见护理诊断/问题,1、体液不足 与大量失血、失液有关。 2、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。 3、体温异常 与感染、组织灌注不良有关。 4、有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗有关。 5、有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关。,护理措施,1.迅速补充血容量，维持体液平衡。 （1）建立静脉通路：迅速建立2条以上静脉输液通道，大量快速度补液，（除心源性休克外）。若周围血管萎缩或者肥胖病人静脉穿刺困难，应立即进行中心静脉穿刺插管，并同时监测CVP。 （2）合理补液、临床上可根据动脉血压和中心静脉压2个参数作综合分析，判断其异常的原因并作相应处理，（表4-2）。若血压及中心静脉压均低，提示血容量严重不足，应予以快速大量补液；若血压降低而中心静脉压身高，则提示有心功能不全或血容量超负荷，应减慢补液速度，以防肺水肿及心功能衰竭。,中心静脉压与补液的关系,*补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高35cmH2O（0.290.49kpa），提示新功能不全。,护理措施,（3）观察病情变化：定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，观察病人的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度。病人意识变化可反应脑组织灌流情况，皮肤色泽、温度可反应体表灌注情况。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如、口唇红润、肢体转暖，提示休克好转。 （4）准确记录出入量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。 （5）动态监测尿量及尿比重：留置尿管并测定测定每小时尿量和尿比重。若病人尿量30ml/h，提示休克好转。,护理措施,2.改善组织灌注，促

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