临床助理执业医师笔试辅导6课件

1、骨折,（一）分类 依据骨折是否和外界相通可分为 开放性骨折 闭合性骨折,骨折,（一）分类 依据骨折的形态分类,骨折,（一）分类 依据骨折的程度分类 1完全性骨折 2不完全性骨折,骨折,（一）分类 依据骨折稳定程度分类 1稳定性骨折 2不稳定性骨折,骨折,（一）分类 依据解剖部位来分类 如脊柱的椎体骨折，附件骨折，长骨的骨干骨折，骨骺分离，干骺端骨折，关节内骨折等,骨折,（一）分类 依据骨折前骨组织是否正常分类 1外伤性骨折 2病理性骨折,骨折,（一）分类 依据伤后的时间 1新鲜骨折 2陈旧性骨折,骨折概论,（一）全身表现 1休克 2体温增高,骨折概论,（二）局部表现 1骨折的专有体征 畸形 反常活动 骨擦音或骨擦感 2.骨折的其它体征 疼痛与压痛 肿胀及瘀斑 功能障碍,骨折概论,（三） X线检查 用X线照片来确定骨折类型和移位情况， 骨折诊断提供依据 骨折必须拍X线才能确诊 最基本，最主要的方法,骨折合并症,（一）早期合并症 休克 脂肪栓塞综合征 主要血管伤 肱骨髁上骨折可损伤肱动脉 股骨髁上骨折 胫骨上段骨折,肱骨髁上骨折合并血管伤,骨折合并症,（一）早期合并症 周围神经损伤 如肱骨

2、干骨折，可有桡神经损伤 腓骨颈骨折可伤及腓总神经 脊髓损伤 内脏损伤 骨盆骨折,骨折合并症,（一）早期合并症 骨筋膜室综合征 濒临缺血性肌挛缩 缺血性肌挛缩 坏疽,肱骨髁上骨折肱动、静脉压易引起缺血性挛缩,骨折合并症,1 较轻的缺血性挛缩 2 严重的缺血性挛缩,骨折合并症,（二）晚期合并症 坠积性肺炎 压疮 下肢深静脉栓塞,骨折合并症,（二）晚期合并症 感染 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性肌挛缩 急性骨萎缩 骨无菌性坏死 如腕舟状骨骨折后舟状骨坏死，股骨颈骨折后股骨头坏死及距骨骨折后距骨体坏死等,晚期合并症,4畸形连接和生长畸形 5骨折延迟连接和骨不连接,骨折的愈合,（一）骨折愈合过程 血肿机化期 需23周方能初步完成 原始骨痂形成期 一般需48周 骨痂改造塑型期 小孩为12年，成人为24年。,骨折愈合的标准,（一）临床愈合标准 1骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。 2自行抬高患肢无不适感。 3用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。 4X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。 5外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步

3、行3分钟，并不少于30步 6连续观察两周骨折处不变形。,骨折愈合的标准,（二）骨折愈合标准 1具备临床愈合标准。 2X线片显示骨折线消失或近似消失。,影响骨折愈合因素,全身健康情况 局部因素,局部因素,骨折的类型 骨折部的血运情况 胫骨下13骨折，腕舟骨、距骨和股骨颈的囊内骨折愈合均差 软组织损伤的程度 感染 神经供应的影响 软组织的嵌入,（四）治疗方法不当 1复位不及时或复位不当 2过度牵引 3不合理的固定 4手术操作的影响,骨折的治疗,（二）骨折急救 用简单而有效的方法抢救生命，保护肢体，预防感染和防止增加损伤，能安全而迅速的后送伤员，以便进行有效的治疗 抢救休克 包扎创口 妥善固定 迅速转运,骨折的治疗,（三）治疗原则 复位 固定 功能锻炼,骨折的治疗,常用的复位和固定方法 复位方法：手法，切复，牵引 固定方法 复位标准 解剖复位 功能复位,骨科基本检查,四肢长度测量法 肩峰-尺骨鹰嘴-尺骨茎突 髂前上棘-髌前-内踝 肌力测量法,锁骨骨折,锁骨骨折近端向上、向后移位，远端向内、向下移位,桡骨远端骨折,骨折发生在桡骨远端23cm范围内 （一）伸直型骨折（Colles骨折）最常见,可

4、见餐叉状及枪刺样畸形 腕部肿胀，疼痛，活动受限。伸直型骨折移位明显时，可见餐叉状及枪刺样畸形。,桡骨下端伸直型骨折典型移位,骨折远段向背侧，桡侧移位，近段向掌侧移位,（二）屈曲型骨折（Smith骨折） 屈曲型桡骨下端骨折移位情况 骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位,股骨颈骨折,由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。,股骨头的血液供应,（二）按骨折部位分为：头下型，头颈型，经颈型，基底型,（三）Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：型，30；型，3050，50。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；大于50者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。但此角度的测量应将骨折远端置于内旋位，消除前倾角之后，才能准确测量，故在复位前应用价值不大。,股骨颈骨折伤肢的典型外旋畸形,人工关节置换术,适应于老年人的股骨颈骨折,股骨粗隆部骨折 区别？,胫腓骨骨干骨折,（一）胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨

5、折，并易合并感染 （二）胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。 （三）腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合,胫骨上1/3 血管损伤 胫骨中1/3 骨筋膜室综合征 胫骨下1/3 骨不愈,肱骨髁上骨折,多发生10岁以下儿童 根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类,髁上骨折损伤神经、血管,关节脱位,特殊表现 畸形 弹性固定 关节盂空虚,肩关节脱位,（1）盂下脱位 （2）喙突下脱位（3）锁骨下脱位 （4）后脱位,肩关节脱位,临床表现及诊断 外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈“方肩”畸形 Dugas征，即搭肩试验阳性 直尺试验,方肩,治疗,（1）足蹬法（Hippocrates法） （2）科氏法（Kochers法） （3）牵引推拿法 （Stimson),肘关节脱位,肘后肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点关系,肘关节后脱位复位法,桡骨小头半脱位,常见于24岁小儿,不肯举起和活动患肢, 桡骨头部位压痛，X线检查阴

6、性。,髋关节脱位,脱位分为前、后脱位和中心脱位三种类型，以后脱位最常见,髋关节后脱位,可并发坐骨神经损伤,（三）治疗,提拉法（Allis法）,治疗,问号法（Bigelows法）,治疗,悬垂法 （Stimson),急性化脓性骨髓炎,病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占8090%）急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。,1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展2.穿破骨皮质,侵入骨膜下 3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4.至关节腔 5.穿破骨膜至关节周围 6.穿破骨膜至软组织,临床表现及诊断,一）发病年龄与部位 急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄，但以学龄儿童及青少年为多见，新生儿亦可发生。男孩较多，可能由于活动多易受外伤所致。以胫骨及股骨为最多，其次为肱骨。外伤性骨髓炎则因外伤情况可发生于任何年龄及部位，战伤中多见。,临床表现及诊断,症状 1.全身症状 2.局部症状 X线检查 急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后2周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等 化验检查 局部穿刺抽取脓液作细菌培养,治疗,1.全身支持疗法 2.药物治疗 抗菌素应继续

7、使用至体温正常、症状消退后2周左右 3.局部治疗用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在2448小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏,急性化脓性骨髓炎“开窗”引流,慢性化脓性骨髓炎,急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小，视缺血范围而定，甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。,治疗不当，或不及时,慢性化脓性骨髓炎,股骨下段慢性化脓性骨髓炎“包壳”与死骨,慢性化脓性骨髓炎,如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布

8、劳德氏脓肿（Brodies abscess）。常发生在胫骨上下端，起病时一般无明显症状，仅于数月或数年后第一次发作时才有局部红肿和疼痛。如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（Sclerosing osteomgelitis of Garre）。最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。,治疗,（一）病灶清除开放引流法 （二）清除病灶、滴注引流法 （三）消灭死腔的手术 （四）病骨切除,骨与关节结核,根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。当病变仅局限于骨组织或滑膜组织时，关节软骨尚无损害，如能在此阶段治愈，关节多能保存。单纯性（骨或滑膜）结核进一步发展，均可破坏关节软骨，而使关节的三个组成部分（骨、滑膜、软骨）同时受累，即为全关节结核,骨与关节结核,（一）肺内原发病灶 （二）1.单纯骨结核 （二）2.单纯滑膜结核 （三）1.（三）2.全关节结核,临床表现,症状 全身症状 局部症状,诊断,1.临床症状 2.X线检查 3.化验检查,治疗,（一）全身治疗 (二）局部治疗 （三）手术治疗,脊椎结核,脊椎结核约占骨关节结核

9、总数的一半，其中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累，但以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎较少，骶椎中骶1较多，负重损伤为一诱因。,脊椎结核,脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。,颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困难； 胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿，也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展；向椎管发展可引起截瘫。 腰椎结核脓肿常至盆腔，形成腰肌脓肿，沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧，从股骨后达大粗隆，沿阔筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部；或向后蔓延到腰三角区。这些脓肿，因为没有急性炎症的表现，称为寒性脓肿。,临床表现及诊断,（一）早期有贫血，体重减轻，容易疲乏，背（腰）部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊椎病变部位，发病初期不重，随病变发展而加剧，休息后可减轻或暂时消失；不同部位的病变还可引起各种转移痛。承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。,临床表现及诊断,（二）肌肉痉挛及运动障碍 肌肉痉挛，脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。 腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝（拾物试验阳性）,临床表现及诊断,脊椎病变，邻近椎体， 椎体及椎间盘破坏,临床表现及诊断,1.腰大肌脓肿，蔓延至腹股沟及股内侧 2.腰部脓肿 图3-212 寒性脓肿,临床表现及诊断,（五）X线检查可显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。,髋关节结核,髋关节结核约占骨关节结核的2030%，多发生于儿童,髋关节结核，股骨头及髋臼破坏,临床表现及诊断,1.伸腿时明显 2.屈健腿使腰贴平时明显（托马氏征阳性）,骨肿瘤,骨肿瘤的诊断 骨肿瘤的诊断必需强调临床，X线表现及病理三结合，综合分析，才能作出正确诊断。 骨肿瘤与非骨肿瘤病性变； 良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤； 原发性骨肿瘤与转移性骨肿瘤。,骨肿瘤的诊断,年龄分布 骨肿瘤的年龄分布有一定的规律。人群中因恶性肿瘤死亡者有两个年龄的高峰。一个为15至20岁，另一个为30至75岁，第一个高峰大多为原发性恶性肿瘤，如6个月婴儿恶性骨肿瘤几乎全为神经母细胞瘤。尤文氏瘤（Ewings s

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