压疮护理指导意见解读课件

1、中国压疮护理指导意见解读,固镇县人民医院 马艳,中国压疮护理指导意见正式发布,2014年4月13日 伤口、造口、失禁护理年会发布 明确、科学的循证方法 严格审核筛选海量国内外循证证据 中国压疮护理标准、权威指导,2,中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写,中国压疮护理指导意见于2014年正式出版,2012年编写完毕 2013年完成终审，于2014年4月中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会年会上正式颁布,中国压疮护理指导意见编写人员,主审：温冰 主编：丁炎明 王泠 副主编：路潜 管晓萍 胡爱玲 编者（以姓氏笔划排序）： 王威 宁宁 成颖 齐心 任辉 李秦 李会娟 吴玲 吴维勤 胡宏鸯 胡美华 蒋琪霞,中国压疮护理指导意见编写框架,指南和指导意见的区别 指南为人们提供指导性资料或情况的东西（如旅游指南，操作手册），比喻辨别方向的依据 指导意见指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融性、是需要完善、提高、有持续改进的空间。 参阅了欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国压疮顾问小组（NPUAP）压疮指南 基于临床文献检索及循证基础上撰写 本指导意见是针对压疮的概念、评估、预防和治疗

2、所撰写,中国压疮护理指导意见目录,一、文献检索策略与推荐意见分级 二、压疮概述：压疮定义、分期、现患率和发生率 三、压疮风险评估：压疮危险因素、高危人群、风险评估量表、皮肤、营养、心理社会评估 四、压疮预防：体位安置与变换、支撑面、皮肤防护、营养支持 五、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用 六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮愈合评估表、营养风险筛查NRS-2002评估表 七、文献检索词及术语 八、附录,1.1检索信息,检索时限：1998年1月1日至2012年12月31日 语言：英语，汉语 数据库 二级数据库2个：National Guideline，Clearinghouse，Cochrane Library； 一级数据库5个：PudMed，EMBASE，Web of Science，Clinical Trials，中国生物医学文献数据库 文献出版类型 有效性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，观察研究，病例报告，共识意见 安全性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，不

3、良反应报告，共识意见,主要检索词,压疮（pressure ulcer），褥疮（pressure sore；decubitus ulcer ），压迫性溃疡（pressure ulceration），压疮定义（pressure ulcer definition），压疮分期（pressure ulcer staging system），压疮发生率（incidence of pressure ulcers），压疮现患率（prevalence rate of pressure ulcers/pressure ulcer prevalence），压疮预防（prevention of pressure ulcer），压疮风险（pressure ulcer risk），压疮风险评估量表（pressure ulcer risk assessment scales），皮肤评估（skin assessment），压疮治疗（treatment of pressure ulcer），创伤修复（trauma/wound repair），伤口评估（wound assessment），伤口护理（wound care）

4、，体位（body position），支撑面（support surfaces），伤口清洗（wound cleansing），清创（debridement），伤口感染（wound infection），敷料（dressing）,1.2指南对证据和共识的分类,指导意见循证医学证据等级强度,10,P5、一、文件检索策略与推荐意见分级,影响因素,管理者,护士,病人,物质,环境,其他,2.1对压疮概述【压疮定义】的解读,2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联合定义压疮为： 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生 在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切 力引起。,2.1对压疮概述【压疮定义】的解读,- 首先，明确了压疮发生的主要原因，有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤 - 其次，明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察,2.1 对压疮概述【压疮定义】的解读,第三，明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别

5、第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究。,2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读,压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为期，2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况，2009年，NPUAP/EPUAP联合编写的压疮预防和治疗临床实践指南中再次确认了NPUAP更新的压疮分期。,2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读,期压疮（stage ）： 需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防他部位发生压疮。 期压疮（stage ）： 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。,期压疮（stage ）： 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期压疮，溃

6、疡也可能已经侵犯了深部的组织。,2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读,期压疮（stage ）： 此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎，,2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读,可疑深部组织损伤期压疮 （Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）： 此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。,2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读,不可分期压疮 （unstageable）： 彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。,2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读,2.3 对压疮概述【压疮现患率和发生率】的解读,不同国家、不同调研时间、不同人群中压疮的现患率不同。 目

7、前我国还没有关于压疮发病率与患病率的全国性调研，大样本调查亦不多。,2.3 对压疮概述【压疮现患率和发生率】的解读,国外情况： 住院患者的压疮现患率为7.1-27%，医院获得性压疮占77-79.3%，以、期压疮为主，期压疮或占26.5% 。高发年龄为65岁以上的老年人群，高发部位为足跟和骶尾部。 ICU的压疮发生率或最高（29%） 我国 住院患者的压疮现患率为1.14-1.78% ，ICU的压疮发生率或最高（7.78%），压疮好发部位为骶尾部、足跟，以、期压疮为主。,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,什么原因与压疮发生有关 “高危因素” 什么人群是压疮高发人群 “高危人群” 什么部位我们应该更加关注 “高发部位”,23,P11、三、压疮风险因素评估,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,什么原因与压疮发生有关 “高危因素”,24,P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】,【推荐意见】高危因素包括： 压力、剪切力和摩擦力,压力垂直作用力过大，超过流向组织的毛细血管血流承受能力，出现缺氧状态，组织死亡 剪切力向组织施加切向力时血管受到拉伸， 组织缺氧；往往作用于深部组织

8、，比压力更具危险性。当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著。,摩擦力是导致皮肤浅部破损（II期压疮）的重要原因，而压力与深部组织受损有关，是造成III期、IV期压疮的重要原因,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,什么原因与压疮发生有关 “高危因素”,25,P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】,【推荐意见】高危因素包括： 压力、剪切力和摩擦力 潮湿、局部皮温升高,潮湿：皮肤潮湿患者的压疮发生率显著高于皮肤不潮湿患者。 局部皮温的升高：导致局部耗氧量增加，代谢产物增加，皮肤因缺血缺氧而发生损伤。,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,什么原因与压疮发生有关 “高危因素”,26,P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】,【推荐意见】高危因素包括： 压力、剪切力和摩擦力 潮湿、局部皮温升高 营养不良、运动障碍,营养不良：体重低是压疮发生的高危因素，常导致骶尾部、股骨转子等骨隆突出处的压疮发生率增加。,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,什么原因与压疮发生有关 “高危因素”,27,P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】,【推荐

9、意见】高危因素包括： 压力、剪切力和摩擦力 潮湿、局部皮温升高 营养不良、运动障碍 体位受限、手术时间,随着术前等待时间延长，患者肢体活动受限的时间也延长，躯干和肢体局部的压力持续存在。 当手术时间大于6.15h时，术中压疮发生率明显增高。,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,什么原因与压疮发生有关 “高危因素”,28,P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】,【推荐意见】高危因素包括： 压力、剪切力和摩擦力 潮湿、局部皮温升高 营养不良、运动障碍 体位受限、手术时间 高龄、吸烟 使用医疗器械、合并心脑血管等 （推荐意见=B）,使用医疗器具患者的压疮发生率是未使用医疗器具患者的2倍，应予以高度重视。 脑卒中和高血压可能增加压疮发生的危险。,3 对压疮概述【压疮危险因素】的解读,风险评估,表皮,真皮,毛囊,脂肪组织,油脂腺,神经,汗腺,对压疮概述【风险评估量表】的解读,微环境是一个新理念 是指位于床表面之间空 隙的皮肤温湿度 温度的升高使代谢需求量增加；湿度的加大使耐受程度减弱,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,什么人群是压疮高发人群 “高危人群”关注ICU，OR,31,【推荐意见】高危人群有： 脊髓损伤患者、老年人 ICU患者、手术患者 营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍患者等 临床护理人员对于上述高危人群、应结合当地医疗规范加强压疮预防与管理 （推荐意见=B）,P16、三、压疮风险因素评估2、压疮高危人群【推荐意见】,【推荐意见】压疮好发部位： 骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位例如：骶骨、足跟、大转子等 医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等 （推荐意见=C）,32,压疮发生“高危部位” -骨隆突及医械接触面,P23、三、压疮风险因素评估4、皮肤评估【推荐意见】3、,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A） 与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A） Braden量表不

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