前置胎盘病例讨论课件

1、凶险性前置胎盘患者行剖宫产术麻醉管理,患者，*，女，29岁，75kg，身高165cm。,主诉：“停经35+6周，发现前置胎盘2天”。,余无特殊。,MRI 检查结果,ECG：正常心电图。,肝肾功能电解质正常,凝血功能检测,手术方式 剖宫产+子宫动脉栓塞？子宫切除？+膀胱部分切除？输尿管成型？,术前评估？补充检查？病史特点？ 胎盘置入剖宫产麻醉风险评估？ 3.可能的应对的措施？ 4.如何与患者家属、产科医师沟通？ 5.麻醉方法选择？EA vs GA 6.麻醉计划与准备？术中应急准备？,一、术前评估？补充检查？病史特点？,系 统 评 估,产科相关及其他,一、术前评估：补充检查、病史特点,1.产妇：女，29岁，妊娠35+6周； 2.完全性前置胎盘，胎盘置入； 3.瘢痕子宫：2次剖宫产史； 4.其余病史及检查无特殊； 5.拟行：第3次剖宫产。,二、胎盘置入剖宫产麻醉风险评估,1.* 2.* 3.*,前置胎盘、胎盘置入,正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。,宫颈外口扩张，附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘前置部分不能相应

2、伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血,前置胎盘、胎盘置入,胎盘植入指胎盘绒毛侵入部分子宫肌层；人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄导致胎盘植入的高危因素。,凶险性前置胎盘-危害,产前、产时、产后出血 合并胎盘植入 子宫切除 休克 DIC 羊水栓塞 危及产妇、胎儿生命,形势严峻-挑战,在中国，出血情况更突出,总体死亡,出血死亡,死亡例数 /10万生产,前置胎盘+剖宫产-胎盘植入=产后出血,胎盘植入产妇剖宫产麻醉风险,中国未来形势严峻 二胎政策放开，二次剖宫产患者增加？,剖宫产率最高的国家中国,WHO对24个国家剖宫产调查，其中有9个亚洲国家，中国北京、浙江、云南21家被抽中（2007-2008）共107950例 中国46.5%，最高达68%（农村急剧上升） 日本19.8% 印度17.8%,如剖宫产率持续增加，到2020年，美国将达至56.2%,每年将增加6236前置胎盘，4504胎盘置入，增加130人产妇死亡！,完全性前置胎盘 胎盘植入（穿透） 瘢痕子宫,产妇大出血,增加死亡率,麻 醉 风 险：大出血,他 山 之 石,出血47000ml,手术时间12h47min 胎盘穿透膀胱壁

3、 术中分离胎盘时大出血 采用的止血措施： 切除子宫、部分膀胱后仍出血不止 遂采用双侧髂内动脉栓塞 血液回收机、加压输液泵等等,日本病例报道 总 结,产科就是 “吸血鬼,三、可能的预防措施-主动预防,子宫动脉血供丰富：100-350ml/min, 血管缺乏弹性纤维，无法收缩，成为大出血来源,低血容量 (失血),低 温,凝血功能障碍,酸中毒,凝血功能障碍导致失血恶性循环，尽早切断始动因素，是关键,切断瀑布效应链,八大措施之一：放置髂内动脉球囊阻断管,凶险性前置胎盘传统剖宫产治疗,胎盘附着处出血的处理 水囊或纱布宫腔填塞 结扎髂内动脉或子宫动脉 子宫压迫缝合 （被动）介入治疗：髂内或子宫动脉栓塞 全切或次全切子宫-医患沟通 子宫切除后弥漫性渗血-腹腔填塞,剖宫产联合髂内/总动脉球囊封堵术,我们认为： 子宫血供复杂，往往存在异位供血，如卵巢动脉、腰动脉、骶正中动脉、髂外动脉参与供血 单纯阻断双侧髂内/总动脉，不能有效控制异位动脉的出血 在剖宫术前因超选择插管至双侧髂内动脉所耗时间稍长，将增加胎儿及孕妇所受射线曝露剂量,借鉴：腹主动脉阻断方案-骶尾部肿瘤,盆骶血管供应区,介入经股动脉置入鞘管球囊

4、,腹主动脉球囊阻断用于产科大失血手术模式图,四、如何与患者家属、产科医师沟通,重症患者围术期管理 重视多学科会诊 团队合作是关键,医政处组织多学科会诊：产科、泌尿科、介入科、输血科、麻醉科、医政处（上级主管-医疗风险监督）,主动规避风险,五、麻醉方法选择：EA vs GA,择期剖宫产、可能大出血患者麻醉方法的选择,椎管内麻醉是剖宫产麻醉的金标准,但是： 鉴于椎管内麻醉的血流动力学特点，对于大出血产妇通常选择全麻。,六、麻醉准备、实施及应急措施,产科大出血麻醉准备？,麻 醉 实 施,1.入室后核对病人，确认签署知情同意及医务处备案 2.核对备血：备RBC 8u,FFP 1000, 冷沉淀 20U，血小板 2u 3.常规监测病人NIBPECGSPO2, 并吸O2 4.开放双上肢V，局麻下行桡动脉、右颈内V置管 5.局麻下行输尿管置管 6.局麻下经股A行腹主A鞘管置入并X-ray定位,麻 醉 实 施,8:44PM, 145/89mmHg,SPO2 96%, 95次/分, 给氧去氮5min, 同时产科医生消毒铺巾。 8:50pm, 给予propofol 150mg,(环状软骨按压） scoli

5、ne 80mg, esmolol 30mg, 在可视喉镜下插入6.5#导管，行机械通气，开始切皮同时吸入Sevo 2-3%, 9:03pm, 剖出1女婴，(1min Apgar 8分，3min 9, 5min 9,),停止吸入麻醉药，给予咪唑安定4mg, 芬太尼0.2ug, 顺阿曲库铵10mg, 静脉持续泵入propofol 5-6mg/kg/h, remifentanil 0.2ug/kg/min, 9:15pm, 行腹主A球囊阻断后，行胎盘剥离，21:35球囊松开，观察伤口出血情况3min, 无明显出血后21:39pm,球囊完全松开。手术于23:25pm结束。,手术记录 徒手剥离胎盘，大部分胎盘娩出-剥离残留胎盘后见4*1.5cm植入，已穿透子宫浆膜层，部分达膀胱后壁浆膜层和浅表肌层-球囊释放后查无活动性出血-,手术共155min,术中输晶体1500ml, 胶体1000ml, RBC 6U, 血浆800ml, 冷沉淀10u, 出血3000+ml，尿量800+ml 手术结束，保留鞘管24h后拔出。 术后第12天出院，母女平安出院 。,出血量3000+ml,2014.01.01-06.30 共完成36例， 相关数据正在统计中,1995-2011年，共19篇文献，采用球囊临时阻断位置为髂内、髂总、及肾下腹主A。结果具有明显的差异性，需要进步试验来确认哪种方法更优越。,各种方法均具有一定的风险性和并发症，腹主A球囊阻断：主A破裂、远端血栓，血栓导致的盆腔疼痛、性功能障碍、膀胱缺血。,强调多学科合作应对产科大失血； 由于临床病例报道差异性，需要进一步确认合适的介入措施更有效。,争议,需要大样本多中心的研究确定介入导管在凶险胎盘中的作用。,基于我院的实际，应积极开展关于该课题的多中心研究,09,10,应对术中产科大出血，团队合作,对于可预测的产科大出血-球囊阻断技术 对于没有预测到的产科大出血-MTP+UAE,产科、影像学科（超声、MRI)、介入科、麻醉科,已预测,未预料,麻醉前放置球囊鞘管,术中放置球囊鞘管,大失血：子宫切除、UAE启动MTP方案,血库,病史：剖宫产史,超声、MRI：前置胎盘、植入,术中间断释放球囊评估出血情况,五 指 法 则,

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