arb在肾脏病中的应用课件

1、ARB在肾脏病中的应用: 何时开始？何时暂停？何时重新启用？,梅 长 林 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科,ARB在CKD治疗中具有显著的地位与作用,JNC7,2007ESC/ESH 高血压指南,K/DOQI 慢性肾病高血压 和降压药物指南,ARB和ACEI对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏具有额外的保护作用, 该类药物应常规用于降压联合治疗中。,血管紧张素II受体的生理效应,ARB,AT1,AT2,调节细胞凋亡 扩张血管 抑制生长,血管收缩 血管增殖 醛固酮分泌 心肌细胞增殖 交感神经活性增加,= AT1 受体,= AT2 受体,入球动脉,出球动脉,以AT2为主,以AT1为主,ARB延缓肾损害进展的机制,改善肾脏血流动力学 降低血压，间接改善肾小球内的“三高” 扩张肾小球出、入球小动脉，且扩出扩入，直接降低肾小球内“三高” 阻断Ang的致肾小球硬化作用 减少蛋白尿 降低肾小球跨膜压力 调节肾小球基底膜硫酸类肝素 合成，降低对大分子的通透性 减少足细胞VEGF表达 改善内环境和循环功能 提高机体对胰岛素的敏感性 改善心功能,ARB在肾病治疗中，是否存在困惑呢？,ARB在肾病

2、应用中的问题,何时开始使用?,何时开始使用ARB？,伴有血压升高（130/80mmHg ） 的CKD患者 伴有蛋白尿的CKD患者，伴/不伴有高血压 糖尿病肾病出现微量蛋白尿（ACR 30300mg/g）或大量蛋白尿（ACR300mg/g） 非糖尿病肾病：蛋白尿（ACR 200mg/g） 降压目标 尿蛋白1g/24h，BP 125/75mmHg 尿蛋白1g/24h，BP 130/80mmHg,ARB降低CKD危险体现于各种人群,各种蛋白尿基线水平,1,肾功能的各个阶段,2,各种血压基线水平,3,各种肾脏疾病,4,Lozano JV, et al. Nephrol Dial Transplant,2001;16:85-89.,前瞻性、开放、多中心研究 422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者（UAE 30300mg/24h） 所有患者给予氯沙坦50-100mg/d,ARB减少2型糖尿病微量白蛋白尿,多元回归分析显示在UAE下降的相关因素中，仅4%能用收缩压及HbA1c的改变来解释。,氯沙坦减少2型糖尿病微量白蛋白尿的作用独立于降压效果之外,RENAAL研究设计,多中心、双盲、随机、安慰剂对

3、照研究 1513例2型糖尿病伴白蛋白尿(ACR300mg/g)患者 随机接受氯沙坦（50100mg/d）或安慰剂 平均随访3.4年 主要终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡 次要终点：心血管原因的死亡和致残,Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861,0,12,24,36,48,月,平均改变（%）,60,40,20,0,20,40,氯沙坦显著降低 糖尿病肾病患者的蛋白尿水平,安慰剂 (+CT) 762 632 529 390 130 氯沙坦 (+CT) 751 661 558 438 167,共降低 35% P0.001,Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861,时间 (月),0,6,12,24,36,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,% 蛋白尿的下降,Chan JC, et al. Diabetes Care,2004; 27:874879,47% P=0.001,安慰剂+常规治疗,科素亚+常规治疗,ARB显著降低DN患者的蛋白尿水平 （亚洲人群获益更大）,

4、月,0,12,24,36,48,0,10,20,30,安慰剂+常规治疗,氯沙坦+常规治疗,P (+ CT),L (+ CT),751,714,625,375,69,762,715,610,347,42,28% P=0.002,ESRD 发生率%,ARB治疗降低肾脏终点事件,Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861,肾功能各阶段ARB均显著降低蛋白尿,血清肌酐 mg/dl,0.9-1.6,1.6-2.0,2.1-3.6,Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125,40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60,40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60,氯沙坦+常规治疗,安慰剂+常规治疗,蛋白尿与基线的变化%,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,E

5、SRD 发生率 %,血清肌酐 mg/dl,0.9-1.6,1.6-2.0,2.1-3.6,Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125,ARB降低ESRD发生率的优势 在肾功能不全时更突出,Agha A,et al. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009; 20: 429,ARB降低血压正常2型糖尿病的白蛋白尿,单中心、双盲、随机对照研究 383例血压正常的2型糖尿病患者伴有白蛋白尿 随机接受氯沙坦（50mg/d）或维生素B12，平均随访6月,氯沙坦的肾脏保护作用独立于降压作用之外,低剂量ARB降低血压正常的IgA肾病 尿蛋白水平,Shimizu A, et al. Hypertens Res,2008;31:1711-17,前瞻性随机对照研究，观察氯沙坦治疗1年对血压正常的IgA肾病的疗效（尿蛋白定量0.4g/24h） 治疗组：低剂量氯沙坦（12.5mg/d）；对照组：抗血小板药物,2.31.5g/d 1.21.5g/d,氯沙坦（50mg/d）或氨氯地平（5mg/d）治疗IgA肾病12周（尿蛋

6、白1g/d）,Park HC, et al. Nephrol Dial Transplant,2003;18: 11151121,氯沙坦显著降低IgA肾病尿蛋白水平 优于氨氯地平,54.4%,氯沙坦组：,大剂量ARB治疗IgA肾病更有效,226例CKD3期且尿蛋白定量1g/24h的IgA肾病患者，随访6年 随机分为氯沙坦100mg、氯沙坦200mg、依那普利10mg、依那普利20mg,Woo KT,et al. Genomic Med, 2008;2:8391,P=0.0005,*,*,*,* P0.01,氯沙坦在非糖尿病肾病中的作用,Praga M, et al. Nephrol Dial Transplant,2003;18: 18061813,97例非糖尿病肾病患者（尿蛋白1.5g/d） 随机给予氯沙坦50mg/d或氨氯地平5mg/d,Schiller et al, 1999 dePablos Velasco et al, 1998 Buter et al, 2000 Esmatjes et al, 2001 Lozano et al, 2001 Ersoy et al, 199

7、9 Kosicka et al, 1999 LaCouciere et al, 2000 Grinstein et al, 1999 Hortal et al, 1998 Fauvel et al, 1996 Erley et al, 1995 Bauer et al, 1995 Chan et al, 1995,尿蛋白 (mg/24 hrs),2型糖尿病 1型糖尿病 肾移植 高血压,N=29,N=12,N=9,N=10,N=40,N=194,N=103,N=15,N=18,N=422,N=14,N=8,N=40,N=14,21,30,37,57,83,89,92,100,101,115,153,188,212,15,40,39,45,60,50,69,66,55,94,174,101,348,22,15,0,50,100,150,200,250,300,氯沙坦有效降低各种肾脏病 的白蛋白尿,Chan JC et al Am J Nephrol 1997;17(1):72-80. Bauer JH et al J Hum Hypertens 1995;9:237-243. Erley

8、CM et al Clin Nephrol 1995;43(Suppl 1):S8-S11. Fauvel JP et al J Cardiovasc Pharmacol 1996;28:259-263. Hortal L et al Transplant Proc 1998;30(5):2127-2128.,Grinstein et al Am J Kidney Dis 1999;33(4):A28. Lacourcire Y et al Kidney Int 2000;58(2):762-769. Kosicka T et al J Hum Hypertens 1999;13(Suppl 3):S24. Ersoy A et al Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A283. Lozano et al Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1-5.,Esmatjes E et al Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1-4. Buter H et al D

9、iabetic Med 2000; 17:550-552. (Letters). de Pablos Velasco PL et al Clin Drug Investi 1998;16(5): 361-370. Schiller A et al Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A63.,何时应该暂停？,何时应该暂停？,初次使用ARB 血肌酐50%基线值 停用药物，检查相关原因 长期使用ARB 血肌酐短期内快速上升的CKD患者 即将进入肾脏替代治疗的CKD患者,K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease Arch Intern Med, 2000, 160:685-693,Onuigbo MA.QJM,2008; 101:519527 Ahmed AK. Nephrol Dial Transplant,2009;10:1-6,K/DOQI：初次使用ACEI/ARB 出现eGFR下降处理原则,K/DOQI指南推荐不宜使用ACEI/ARB的情况,怀孕 既往用药出现难以耐受的咳嗽、血管性水肿或其他过敏反应,双侧肾动脉狭窄 治疗后血钾5.5mmol/L、4周内GFR下降30%,100例长期

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