心衰治疗-米力农
83页1、正性肌力药物在心衰治疗策略中的临床应用及地位,解放军总医院老年心血管病研究所 张玉霄 2011-3-19,1.急性心衰的诊断治疗指南治疗策略,2006年美国HFSA对心力衰竭的定义(强调病因和疾病的发展),心力衰竭定义的改进: 强调了心力衰竭三大症状并详细列出心力衰竭体征 客观检查增加了脑钠素 删除:“对心力衰竭治疗有疗效”,2008年ESC心力衰竭定义(侧重诊断),2008年ESC建议使用新的心力衰竭分类: 增加短暂心力衰竭的概念,并指出: 急性心力衰竭(AHF)概念太笼统 AHF一般是指发作时间急而与病情严重程度无关 AHF应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭 80%心力衰竭住院属于慢性心力衰竭失代偿状态,急性心力衰竭的治疗流程,即刻对症治疗,患者焦虑或疼痛,肺水肿,动脉氧饱和度95%,正常心率和心律,镇静、止痛,利尿剂/血管扩张剂药物,增加FiO2 考虑CPAP、NIPPV 机械通气,起搏 抗心律失常 电复律,是,是,是,否,反应良好 病情稳定,开始利尿剂、 ACEi/ARB,B阻滞剂,扩容改善前负荷 正性肌力药(多巴胺),血管扩张剂 正性肌力药物 (多巴胺、米力农、 左西孟
2、旦),血管扩张剂(硝酸酯 、硝普钠、脑钠素) 左西孟旦,SBP90mmHg,SBP90-100mmHg,SBP100mmHg,反应不好 正性肌力药物 血管加压素 机械支持 考虑肺动脉导管(PAC),吸氧NIV呼吸机 袢利尿剂/扩血管 临床评估,根据收缩压决定急性心力衰治疗策略,心衰的药物及非药物治疗,药物治疗 非药物治疗 转换酶抑制剂 再血管化(介入或手术) 利尿剂 外科手术(二尖瓣修补等) b受体阻滞剂 双心室起搏(CRT) 醛固酮拮抗剂 ICD 强心甙类 心脏移植 血管扩张剂 心室辅助装置(ECMO) 正性肌力药 人工心脏 抗凝药 超滤、血液透析 抗心律失常药物 氧疗(无创或有创通气),心衰的药物治疗,1.以改善血流动力学为主的药物 洋地黄 利尿剂 血管扩张剂 受体激动剂 磷酸二酯酶抑制剂 2 .以改善神经体液调节为主的药物 ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂) ARB(血管紧张素2受体拮抗剂) B ( 受体阻滞剂) Aldo(醛固酮)拮抗剂 肾素抑制剂 Aliskiven 促红素 darbepoetin alfa (达依泊定a),rhBNP (重组人脑钠肽-Nesiritide 奈
3、西立肽) 新活素,正性肌力药物的种类,一、洋地黄毒甙类 ACC/AHA2005年指南建议级别 I类-IIA类 二、非洋地黄毒甙类 肾上腺素.去甲肾上腺素.异丙肾上腺素. 多巴酚丁胺(多巴胺) 磷酸二酯酶抑制剂 米力农 氨力农 钙增敏剂 Levosimendan 左西孟坦,Copyright 2003 American Heart Association,Stevenson, L. W. Circulation 2003;108:492-497,Effects of inotropic therapy on intracellular calcium handling in cardiac myocytes,2.正性肌力药物的治疗指南治疗策略,2005 ACC/AHA、ESC 慢性心力衰竭诊断治疗指南,正性肌力药物反复或长期口服治疗心力衰竭可 增加死亡率,不推荐在慢性心衰中应用 Class Level A(PROMICE TEST 、级重度心衰),2005 ESC 急性心力衰竭诊断治疗指南,急性失代偿心衰,其症状、临床过程、预后与 血流动力学障碍密切相关,纠正血流动力学障 碍是针对治疗的
4、目标: 正性肌力药物是挽救生命的有用药物 Class a Level C (流程图),2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南,1.能够改善预后的药物: ACEI 受体阻滞剂 ARB Aldo 2.能够改善症状的药物: 利尿剂 地高辛 儿茶酚胺类 磷酸二酯酶抑制剂 硝酸酯类 硝普钠 二氢吡啶类钙拮抗剂,治疗急性心力衰竭正性肌力药物剂量(2008年ESC心衰指南),多巴酚丁胺,多巴胺,米力农,静脉滴注速度,静脉推注,(推注易发生低血压),4.5.2.3 正性肌力药物 当患者主要表现为低心排综合征或同时存在充血和低心排量时,可考虑使用静脉正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺和米力农)。这些药物有助于缓解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌病患者由灌注不良导致的症状,并保护终末器官功能。 正性肌力药物对于血压相对较低以及对血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或无效的患者最有价值。 对伴低心输出量或低灌注表现的血压下降考虑进行更积极的静脉治疗。多巴酚丁胺需要- 受体以发挥其正性肌力作用,而米力农不需要。因此,对业已接受- 受体阻滞剂维持治疗的患者应慎重考虑。而且,米力农对体循环和肺循环血管均有扩张效应。,3.
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