皮肤性病学第九版十三五教材第二十九章 性传播疾病（第1～4节）课件

1、第二十九章,性传播疾病,作者：杨  森 刘全忠 徐金华,单位：安徽医科大学第一附属医院 天津医科大学总医院 复旦大学附属华山医院,第一节  概论,第二节  梅毒,第三节  淋病,第四节  生殖道衣原体感染,第五节  尖锐湿疣,第六节  生殖器疱疹,第七节  艾滋病,概论,第一节,重点难点,性传播疾病的定义、分类、传播途径,常见性传播疾病的病原微生物及临床特征,性传播疾病的流行病学及防治,皮肤性病学（第9版）,性传播疾病（sexually transmitted disease，STD）指主要通过性接触、类似性行为及间接性接触传染的一组疾病，不仅引起泌尿生殖器官病变，而且还可通过淋巴系统侵犯泌尿生殖器官所属的淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要组织和器官。 狭义STD包括梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹和艾滋病6种疾病。 广义STD还包括软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性生殖支原体尿道炎（宫颈炎）、生殖系统念珠菌病、阴道毛滴虫病、细菌性阴道病、阴虱病、疥疮、传染性软疣、乙型肝炎、阿米巴

2、病和股癣等疾病。,皮肤性病学（第9版）,常见STD的病原微生物及临床特征,皮肤性病学（第9版）,流行病学,流行范围扩大 发病年龄跨度增大 无症状或轻微症状患者增多 耐药菌株数增多的趋势 艾滋病全球肆虐,全世界范围,我国,发病率逐年增高 构成比发生改变 淋病总体上呈下降趋势 梅毒发病率呈增长趋势 艾滋病则大幅增加，进入快速增长期,皮肤性病学（第9版）,传播途径,性接触传播：异性或同性性交是主要传播方式，占95%以上，其他类似性行为（口交、手淫、接吻、触摸等）可增加感染几率。 间接接触传播：通过接触被污染的衣服、公用物品或共用卫生器具等传染。 血液和血液制品传播：输入受性病病原体污染的血液或血液制品以及静脉成瘾者共用注射用具。 母婴垂直传播：患病的母亲通过胎盘感染胎儿，分娩时胎儿通过产道感染或通过母乳喂养感染婴儿。 医源性传播：被污染的医疗器械经体格检查、注射、手术等方式感染他人；医务人员在医疗操作过程中因防护不当而自身感染。 器官移植、人工授精等传播。,皮肤性病学（第9版）,防治,完善法律保障。 重视宣传教育：关键在于经常性和持久性，针对不同人群采取形式多样、有针对性内容的宣传活动，加深

3、人们对STD危害性的认识并获知正确的预防方法。 规范疫情报告建立健全性病检测系统，规范和指导各级医疗机构的实验室检查，准确地掌握STD流行情况，预测流行趋势，掌握流行规律，相应地调整卫生资源的分配。 加强行为干预规范性病医疗市场，对感染者进行正规治疗，在全社会尤其是娱乐场所积极推广使用安全套，提高人们对安全套的认识和接受程度，对高危人群进行教育和咨询，促进安全性行为。 避免交叉感染、酗酒或劳累，配偶及性伴同时接受诊治。,以宣传教育为主、标本兼治、综合治理的防治策略,政府领导、多部门合作、全社会参与的防治局面,STD指主要通过性接触、类似性行为及间接性接触传染的一组疾病。 狭义STD包括梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹和艾滋病六种疾病。 广义STD包括软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性生殖支原体尿道炎（宫颈炎）、生殖系统念珠菌病、阴道毛滴虫病、细菌性阴道病、阴虱病、疥疮、传染性软疣、乙型肝炎、阿米巴病和股癣等疾病。 传播途径包括性接触传播、间接接触传播、血液和血液制品传播、母婴垂直传播、医源性传播、器官移植、人工授精等传播。,梅毒,第二节,重点难点,梅毒的临床分型与

4、分期、临床表现、实验室检查、诊断和治疗,梅毒的组织病理、鉴别诊断,梅毒的病因、发病机制,一、病因和发病机制,二、传播途径,三、临床分型、分期和临床表现,四、实验室检查、组织病理,五、诊断和鉴别诊断,六、预防和治疗,梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（Treponema pallidum，TP）引起的一种慢性传染病，主要通过性接触和血液传播。,皮肤性病学（第9版）,梅毒,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,（一）病因 1.梅毒螺旋体（TP）通常不易着色，故又称苍白螺旋体，由814个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成，长414m，宽0.2m，可以旋转、蛇行、伸缩三种方式运动。 2.TP以横断分裂方式繁殖，增代时间为3033小时。TP系厌氧微生物，离开人体不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭，但其耐寒力强，4可存活3天，-78保存数年仍具有传染性。,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,（二）发病机制 TP表面的黏多糖酶可能与其致病性有关。TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含黏多糖的组织有较高的亲和力，可借其黏多糖酶吸附到上述组织细胞表面，分解

5、黏多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡等病变。,皮肤性病学（第9版）,二、传播途径,梅毒的唯一传染源是梅毒患者，患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在。其常见传播途径有以下几种： 1.性接触传染  约95%患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。未治疗患者在感染后12年内具有强传染性，随着病期延长，传染性越来越小，感染4年以上患者基本无传染性。 2.垂直传播  妊娠4个月后，TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，可引起死产、流产、早产或胎传梅毒，其传染性随病期延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的概率分别为70%100%、40%、10%。分娩过程中新生儿通过产道时也可于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。 3.其他途径  冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性，输入此种血液可发生感染；少数患者可经医源性途径、接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。,皮肤性病学（第9版）,三、临床分型、分期和临床表现,皮肤、黏膜、骨骼梅毒,皮肤性病学（第9版）,获得性梅毒,先天梅毒,

6、潜伏梅毒,（二）临床表现,三、临床分型、分期和临床表现,1.一期梅毒 （1）硬下疳：TP在侵入部位引起，好发于外生殖器（90%）。单个直径为12cm、圆形或椭圆形无痛性溃疡，境界清楚，周边水肿并隆起，基底呈肉红色，触之具有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，内含大量的TP，传染性极强。 （2）硬化性淋巴结炎：发生于硬下疳出现12周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，受累淋巴结明显肿大，表面无红肿破溃，一般无疼痛、触痛，消退常需要数月。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。,皮肤性病学（第9版）,获得性梅毒,硬下疳,2.二期梅毒 （1）皮肤黏膜损害：梅毒疹、扁平湿疣、梅毒性秃发、黏膜损害。 （2）骨关节损害 （3）眼损害 （4）神经损害 （5）多发性硬化性淋巴结炎 （6）内脏梅毒,皮肤性病学（第9版）,获得性梅毒,扁平湿疣,梅毒疹（掌心部）,梅毒疹（躯干部）,3.三期梅毒 （1）皮肤黏膜损害：主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿，近关节结节少见。 （2）骨梅毒（osseous syphilis）：发生率仅次于皮肤黏膜损害。 （3）眼梅毒（ocular syphilis）：表现类似于二期梅毒眼损害。 （

7、4）心血管梅毒（cardiovascular syphilis） （5）神经梅毒（neurosyphilis）,皮肤性病学（第9版）,获得性梅毒,1.早期先天梅毒  患儿常早产，发育营养差、消瘦、脱水、皮肤松弛，貌似老人，哭声低弱嘶哑，躁动不安。 （1）皮肤黏膜损害：多在出生3周后出现，少数出生时即有，皮损与二期获得性梅毒相似。口周及肛周常形成皲裂，愈后遗留放射状瘢痕，具有特征性。 （2）梅毒性鼻炎：多在出生后12个月内发生。初期为鼻黏膜卡他症状，病情加剧后鼻黏膜可出现溃疡，排出血性黏稠分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸吮困难，严重者可导致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷，形成鞍鼻。 （3）骨梅毒：较常见，可表现为骨软骨炎、骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎等，引起肢体疼痛、活动受限，状如肢体麻痹，称梅毒性假瘫。,皮肤性病学（第9版）,先天梅毒,2.晚期先天梅毒  一般58岁发病，1314岁才相继出现多种表现，以角膜炎、骨损害和神经系统损害常见，心血管梅毒罕见。 （1）皮肤黏膜损害：以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔黏膜，可引起上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。 （2）眼梅毒：约90%为基质性角膜炎。

8、（3）骨梅毒：骨膜炎多见，可形成佩刀胫和Clutton关节。 （4）神经梅毒：1/31/2患者发生无症状神经梅毒，常延至青春期发病，以脑神经损害为主，尤其是听神经、视神经损害，少数出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨等。 （5）标志性损害：哈钦森齿（Hutchinson teeth）；桑葚齿（mulberry molars）；胸锁关节增厚；基质性角膜炎；神经性耳聋。 哈钦森齿、神经性耳聋和基质性角膜炎合称哈钦森三联征。,皮肤性病学（第9版）,先天性梅毒,凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒（latent syphilis）。 其发生与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关。 病程在2年以内的为早期潜伏梅毒，病程大于2年为晚期潜伏梅毒。,皮肤性病学（第9版）,潜伏梅毒,（一）实验室检查 可分为TP直接检查、梅毒血清学试验、脑脊液检查、影像学检查及组织病理学检查： 1.TP检查  通常采用暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查等方法，适合于硬下疳或扁平湿疣者。 2.梅毒血清学试验  梅毒主要

9、的检查方法和确诊的主要依据，分为非特异性试验（包括RPR、TRUST和VDRL试验）和特异性试验（包括TPHA、TPPA和FTA-ABS）。,皮肤性病学（第9版）,四、实验室检查和组织病理,梅毒螺旋体暗视野显微镜检查,（一）实验室检查 3.脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）检查  主要用于神经梅毒的诊断，包括白细胞计数、蛋白定量、VDRL、PCR和胶体金试验。脑脊液白细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据。病情活动时HIV阳性的梅毒患者，脑脊液白细胞计数常增高（ 5个/mm3），使用较高的临界值（白细胞计数20个/mm3）可提高神经梅毒的特异性，因此脑脊液白细胞计数也常作为判断疗效的敏感指标。 4.X线摄片、彩超、CT和MRI检查分别用于骨关节梅毒、心血管梅毒和神经梅毒的辅助诊断。,皮肤性病学（第9版）,四、实验室检查和组织病理,（二）组织病理 梅毒的组织病理学基本改变是血管内膜炎和血管周围炎，表现为血管内皮细胞肿胀增生，血管周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润。 三期梅毒主要为肉芽肿性损害，中央坏死，周围大量浆细胞、

10、淋巴细胞浸润，伴有较多上皮样细胞及巨细胞浸润。,皮肤性病学（第9版）,四、实验室检查和组织病理,（一）诊断依据 1.接触史、潜伏期、典型临床表现 2.实验室检查、组织病理 （二）鉴别诊断 1.一期梅毒  生殖器疱疹、软下疳、固定性药疹、白塞病、急性女阴溃疡、下疳样脓皮病和生殖器部位肿瘤。 2.二期梅毒  玫瑰糠疹、寻常型银屑病、病毒疹、药疹、扁平苔藓、股癣和皮肤淋巴瘤。 3.三期梅毒  应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别。神经梅毒应与其他中枢神经系统疾病或精神性疾病进行鉴别。心血管梅毒应与其他心血管疾病进行鉴别。,皮肤性病学（第9版）,五、诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第9版）,六、预防和治疗,（一）常用的驱梅药物 1.青霉素类  为首选药物，血清浓度达0.03U/ml即有杀灭TP的作用，但血清浓度必须稳定维持10天以上方可彻底清除体内的TP。常用苄星青霉素、普鲁卡因水剂青霉素G、水剂青霉素G。 2.头孢曲松钠  近年来证实为高效的抗TP药物，可作为青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物。 3.四环素类和大环内酯类  疗效较青霉素差，通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。,皮肤性病学（第9版）,（二）治疗方案选择 1.早期梅毒

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