重大危险源申报表

1、1重大危险源备案表备案证明申请单位名称单位地址单位类型 生产经营方式 邮政编码法定代表人(单位负责人)联系电话 移动电话联系人 联系电话 移动电话重大危险源所在地 1 2 3安全评价单位 报告编号安评整改确认意见 确认日期应急救援预案 编制日期附件危险化学品许可证书复印件 页数单位意见单位承诺：我单位所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。法定代表人(单位负责人)签字： 年 月 日 （单位章）备案单位意见（章） 年 月 日2重大危险源申报表一、填表说明1. 重大危险源申报的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。2. 重大危险源申报表分为三类，第一类为生产经营单位基本情况表（表 1） ，第二类为各类重大危险源基本特征表（表 2-1表 2-12） ，第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表 3） 。填表时，应根据生产经营单位的实际情况填写生产经营单位基本情况表以及所有符合申报范围的重大危险源基本特征表。生产经营单位存在哪一类别的重大危险源就填报相应的重大危险源基本特征表，每个重大危险源填表一份，如存在多个重大危险源，请自行复印表格填报。贮罐区（

2、贮罐） 、库区（库） 、生产场所及其他可能给周围环境造成严重后果的重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表。3. 重大危险源申报表的填报、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。4. 填表应用钢笔，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。5. 当重大危险源申报涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。二、 重大危险源申报表3表 1：生产经营单位基本情况表法 人 单 位 名 称填 报 单 位 名 称 （ 盖 章 ）单 位代 码通 讯 地 址 邮 政 编 码填 报 单 位 负 责 人 姓 名 电 话经 济 类 型1 国有经济 2 集体经济 3 私营经济 4 有限责任公司5 联营经济 6 股份合作 7 外商投资 8 港澳台投资9 其它经济所 在 行 业A 农、林、牧、渔业B 采掘业C 制造业D 电力、煤气及水的生成和供应业E 建筑业F 地质勘查业、水利管理业G 交通运输仓储业及邮电通信业H 批发和零售贸易、餐饮业I 金融保险业J 房地产业K 社会服务业L 卫生、体育和社会福利业M 教育文化艺术及广电业N 科学研究和综合技术服务

3、业O 国家机关政党机关和社会团体P 其它行业成 立 时 间 占 地 面 积 m2行 业 管 理 部 门 职 工 总 数 人固 定 资 产 总 值 万 元 年 总 收 入 万 元 年 利 润 万 元主 要 产 品填表人： 联系电话： 填表日期： 4表 2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表编 号 贮 罐 区 名 称具 体 位 置所 处 环 境 功能 区1 工业区 2 农业区 3 商业区 4 居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区贮 罐 区 面 积 m2 有 无 防 护 堤 1 有 2 无 防 护 堤 所 围 面 积 m2贮 罐 个 数 罐 间 最 小 距 离 m贮 罐 序 号 贮 罐 名 称贮 罐 形 状 1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 球形罐贮 罐 形 式 1 固定顶罐 2 浮顶罐安 装 形 式 1 地上 2 地下 3 半地下贮 罐 材 质 公 称 直 径 m 容 积 m3贮 存 物 质 名 称 物 质 状 态 1 液态 2 气态 3 液、气共存日 常 最 大 贮 存 量 m3设 计 压 力 MPa 实 际 工 作 压 力 MPa设 计 温

4、 度 实 际 工 作 温 度 设 计 使 用 年 限 年 投 产 时 间进 料 方 式 1 管道 2 铁路槽车 3 槽车贮罐出 料 方 式 1 管道 2 铁路槽车 3 槽车进 料 管 道 直 径 mm 设 计 压 力 MPa 实 际 工 作 压 力 MPa出 料 管 道 直 径 mm 设 计 压 力 MPa 实 际 工 作 压 力 MPa填表人： 联系电话： 填表日期： 5表 2-2：库区（库）基本特征表编 号 库 区 名 称具 体 位 置所 处 环 境 功能 区1 工业区 2 农业区 3 商业区 4 居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区库 区 占 地 面 积 m2 库 房 个 数库 房 序 号 库 房 名 称库 房 形 式 1 单层 2 多层 层数： 库 房 结 构 1 混凝土结构 2 砖木结构 3 木质简易库房4 其他： 设 计 使 用 年 限 年 竣 工 时 间占 地 面 积 m2 有 无 防 火 墙 1 有 2 无库 房 储 存 物 品 种 类 数 量起爆器材 t工业炸药 t民用爆破器材爆炸危险原材料 t烟火剂、烟花爆竹 t闪点

5、28 t易燃液体28闪点60 t爆炸下限10% t可燃气体爆炸下限10% t剧毒品 kg有毒品 kg毒性物质有害品 t填表人： 联系电话： 填表日期： 6表 2-3：生产场所基本特征表单 元 名 称 固 定 资 产 总 值 万 元具 体 位 置所 处 环 境 功能 区1 工业区 2 农业区 3 商业区 4 居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区占 地 面 积 m2 正 常 当 班 人 数 人单 元 内 危 险 物 质 量物 质 名 称 现 存 物 质 总 量(t)工 艺 过 程 中 的 物 质 量(t)存 储 的 物 质 量(t)废 弃 物 质 量(t)12345678填表人： 联系电话： 填表日期： 7表 2-4：压力管道基本特征表管 道 名 称 管 道 编 号管 道 类 别 公 称 直 径 mm 材 质壁 厚 mm 管 道 长 度 m 工 作 压 力 MPa强 度 试 验 压 力 MPa 严 密 性 试 验 压 力 MPa输 送 介 质 工 作 温 度 投 用 日 期 敷 设 方 式 1 架 空 2 埋 地防 腐 方 式 1 阴 极

6、保 护 2 无 阴 极 保 护 绝 热 方 式 1 绝 热 措 施 2 无 绝 热 措 施设 计 规 范 设 计 单 位安 装 规 范 安 装 单 位管 道 图 号管 道 经 过 地 区 （ 厂 区 ）与 管 道 相 联 的 调 压 站 （ 箱 ） 数量填表人： 联系电话： 填表日期： 8表 2-5：锅炉基本特征表锅炉型号 锅炉名称 编 号具体位置制造厂名 制造日期安装完工日期 投入使用日期设计工作压力 MPa 许可使用压力 MPa额定供热量或额定出力KCal/ht/h介质出口温度 水处理方法 锅炉用途备注（移装、检修、改造、事故记录）填表人： 联系电话： 填表日期： 9表 2-6：压力容器基本特征表名 称 编 号 注册编号 使用证编号类 别 设计单位 投用年月 使用单位制造单位 制造年月 出厂编号材料 筒体 封头 内衬内径 mm 设计压力 / MPa 是否有安全阀壁厚 mm 最高工作压力 / MPa 是否有爆破片高（长） mm 设计温度 / 是否有紧急切断阀容积 m3操作条件介质 / 是否有压力表有、无保温、绝热安全件是否有液面计安全状况等级定期检验情况备注注: 1. 换热器的换热面

7、积填写在压力容器规格的容积一栏内。2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。填表人： 联系电话： 填表日期： 10表 2-7：煤矿（井工开采）基本特征表矿井名称详细地址邮政编码 主要负责人 联系电话上级法人单位建矿日期 设计能力 万 t/年 实际产量 万 t/年煤的牌号 矿井可采储量 万 t从业人数 固定资产 万元 年利润 万元开拓方式 1 立井2 斜井3 平峒通风方式 1 中央并列2 中央分列3 两翼对角4 分区对角5 其它反风方式 1 反风道反风2 主要通风机反转反风3 备用主要通风机的无反风道反风提升方式 1 罐笼2 箕斗井3 串车4 带式输送机5 其它供电方式 1 双回路2 双电源3 其它主采煤层倾角 主采煤层厚度 m矿井开采深度 m 生产采区个数回采工作面个数 掘进工作面个数工作面回采方式 1 前进式2 后退式 采高 m主要落煤方式 1 机采2 炮采3 水采4 风镐落煤5 其它主要支护型式 1 液压支架2 单体液压支柱3 摩擦式金属支柱顶板处理方法 1 全部垮落法2 充填法3 煤柱支撑法4 缓慢下沉法矿井瓦斯等级 1 突出矿井2 高瓦斯矿井3 低瓦斯矿

8、井煤层的自燃倾向性 1 容易自燃2 自燃3 不易自燃煤层的煤尘爆炸性 1 基本无爆炸性2 弱爆炸性3 爆炸性较强4 爆炸性很强煤层顶底板含水层情况 1 无2 孔隙含水层3 裂隙含水层4 岩溶含水层水文地质条件复杂程度 1 简 单 2 一 般 3 复 杂矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁 1 是2 否煤层冲击地压危害程度 1 无 冲 击 地 压 2 一 般 （ 弱 ） 冲 击 地 压 3 严 重 （ 强 ） 冲 击 地 压煤层赋存状况（根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断）1 煤层赋存状况好 2 一 般 3 煤层赋存状况差开 拓 巷 道 的围 岩 稳 定 性1 围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等2 围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等 3 围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等矿井相对瓦斯涌出量 m3/t 矿井绝对瓦斯涌出量 m3/min煤层自燃发火期 全矿近三个月瓦斯超限次数近三年内瓦斯突出次数 近三年内煤层自燃地点 处近三年内主扇故障检修次数 近三年内供电系统故障检修次数采面粉尘浓度 总粉尘: m g/m3 呼 吸 性 粉 尘 : mg/m3矿井总进风量 m3/min 矿井有效风量率矿井最大涌水量 m3/h 矿井最大综合排水量 m3/h地面消防水池容量 m3 井 下 消 防 水 管 长 度 m地面爆破材料储存情况 库房数：炸 药 (t)： t 雷 管 ： 万 发井下爆破材料储存情况 峒室数：炸 药 (t)： t 雷 管 ： 万 发11有无瓦斯异

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