学生健康调查问卷
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學生健康調查問卷學生健康調查問卷 學生姓名：_ 性別：男 2008/2009 學就級：_ 1. 學生是否曾經對藥物過敏？學生是否曾經對藥物過敏？ 未發現 曾對下藥物過敏： 阿斯匹 青霉素 (可複選) 其他，請明：_ 2. 學生是否曾經對食物過敏？學生是否曾經對食物過敏？ 未發現 曾對下食物過敏： 海鮮 奶 牛肉 (可複選) 蛋 芒果 其他，請明：_ 3. 學生是否曾經接受過手術？學生是否曾經接受過手術？ 否 曾接受下手術： 外科手術 骨科手術 (可複選) 眼科手術 耳科手術 其他，請明：_ 4. 學生是否有吸煙習慣？學生是否有吸煙習慣？ 否 是，請明：約每天_枝。 5. 學生是否需要長期服食藥物？學生是否需要長期服食藥物？ 否 是，請明：_ 6. 有關學生的健康況：有關學生的健康況： 身體健康 學生患有 癲癎症 肝病 肺病 (可複選) 腎病 心臟病 病 地中海貧血 蠶豆症（G6PD 缺乏症） 其他，請明：_ 醫室 2008 6 月 醫室 2008 6 月 7. 有關學生的家人健康況有關學生的家人健康況(可複選可複選)： 家中各人沒有重大疾病病史 家人患有高血壓高血壓， 患者是學生的 父親 母親 兄弟姊妹祖父 祖母 外公 外婆 其他，請明：_ 家人患有病病， 患者是學生的 父親 母親 兄弟姊妹祖父 祖母 外公 外婆 其他，請明：_ 家人患有癲癎症癲癎症， 患者是學生的 父親 母親 兄弟姊妹祖父 祖母 外公 外婆 其他，請明：_ 家人患有心臟病心臟病， 患者是學生的 父親 母親 兄弟姊妹祖父 祖母 外公 外婆 其他，請明：_ 患有癌症癌症， 患者是學生的 父親 母親 兄弟姊妹祖父 祖母 外公 外婆 其他，請明：_ 家人患有其他重大疾病，請明：_其他重大疾病，請明：_， 患者是學生的 父親 母親 兄弟姊妹祖父 祖母 外公 外婆 其他，請明：_ 8. 與體育活動的情況：與體育活動的情況： 學校各課程設有體育課，學生 身體健康，適合與。 因患有_，適合與並申請豁免_方面的體育運動。 申請豁免的學生必須附上有關之醫生證明文件。 申請豁免的學生必須附上有關之醫生證明文件。 家長簽署家長簽署 家長簽署日期家長簽署日期 _ _/_/2008
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