学生健康调查问卷
學生健康調查問卷學生健康調查問卷 學生姓名:_ 性別:男 2008/2009 學就級:_ 1. 學生是否曾經對藥物過敏?學生是否曾經對藥物過敏? 未發現 曾對下藥物過敏: 阿斯匹 青霉素 (可複選) 其他,請明:_ 2. 學生是否曾經對食物過敏?學生是否曾經對食物過敏? 未發現 曾對下食物過敏: 海鮮 奶 牛肉 (可複選) 蛋 芒果 其他,請明:_ 3. 學生是否曾經接受過手術?學生是否曾經接受過手術? 否 曾接受下手術: 外科手術 骨科手術 (可複選) 眼科手術 耳科手術 其他,請明:_ 4. 學生是否有吸煙習慣?學生是否有吸煙習慣? 否 是,請明:約每天_枝。 5. 學生是否需要長期服食藥物?學生是否需要長期服食藥物? 否 是,請明:_ 6. 有關學生的健康況:有關學生的健康況: 身體健康 學生患有 癲癎症 肝病 肺病 (可複選) 腎病 心臟病 病 地中海貧血 蠶豆症(G6PD 缺乏症) 其他,請明:_ 醫室 2008 6 月 醫室 2008 6 月 7. 有關學生的家人健康況有關學生的家人健康況(可複選可複選): 家中各人沒有重大疾病病史 家人患有高血壓高血壓, 患者是學生的 父親 母親 兄弟姊妹祖父 祖母 外公 外婆 其他,請明:_ 家人患有病病, 患者是學生的 父親 母親 兄弟姊妹祖父 祖母 外公 外婆 其他,請明:_ 家人患有癲癎症癲癎症, 患者是學生的 父親 母親 兄弟姊妹祖父 祖母 外公 外婆 其他,請明:_ 家人患有心臟病心臟病, 患者是學生的 父親 母親 兄弟姊妹祖父 祖母 外公 外婆 其他,請明:_ 患有癌症癌症, 患者是學生的 父親 母親 兄弟姊妹祖父 祖母 外公 外婆 其他,請明:_ 家人患有其他重大疾病,請明:_其他重大疾病,請明:_, 患者是學生的 父親 母親 兄弟姊妹祖父 祖母 外公 外婆 其他,請明:_ 8. 與體育活動的情況:與體育活動的情況: 學校各課程設有體育課,學生 身體健康,適合與。 因患有_,適合與並申請豁免_方面的體育運動。 申請豁免的學生必須附上有關之醫生證明文件。 申請豁免的學生必須附上有關之醫生證明文件。 家長簽署家長簽署 家長簽署日期家長簽署日期 _ _/_/2008