心血管病调脂策略

1、心血管病调脂策略,中国成人血脂异常防治指南出台,1997年 血脂异常防治建议 2007年 中国成人血脂异常防治指南,20年流行病学资料 借鉴国际上的防治经验 原则上保持一致，具体上有所区别,2007年5月公布,中国血脂指南的主要特点,血脂分层切点第一次依据我国流行病学数据 心血管病综合危险性评价 将高血压单列，相当于3个危险因素 引入极高危概念，取消中度高危的分层 极高危患者的降脂目标为80 mg/dl，有别于ATPIII 缺血性心血管病冠心病或缺血性脑卒中 调脂药物的使用-充分治疗，谨慎使用 代谢综合征的定义 糖尿病冠心病等危症,我国人群血脂分层切点,血脂项目 (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 200 130 40 150 边缘升高 200-239 130-159 150-199 升 高 240 160 60 200 减 低 40,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,心血管病整体危险评估,血脂指南的核心,危险评估所包括的LDL-C以外的 其他心血管病主要危险因素,高血压 血压140/90mmHg

2、或接受降压药物治疗 吸烟 低HDL-C血症(HDL-C40mg/dl) 肥胖(BMI28kg/m2) 早发缺血性心血管病家族史 一级男性亲属发病年龄55岁 一级女性亲属发病年龄65岁 年龄(男性45岁，女性55岁),中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,心血管病综合危险评估,*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年风险20%为 冠心病等危症。 *急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危。,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后患者,冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化： 缺血性脑卒中 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 症状性颈动脉病(如TIA等） 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%,高危人群：LDL-C治疗目标值为100mg/dl

3、,*中国成人血脂异常防治指南2007年5月,急性冠脉综合征 缺血性心血管疾病+糖尿病,极高危人群：LDL-C治疗目标值为80mg/dl,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,中国成人血脂指南的极高危定义更便于临床掌握,中国 急性冠脉综合征 缺血性心血管病合并糖尿病,美国NCEP ATP III 心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病) 严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟） 代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯200mg/dL+ 非HDL-C 130mg/dL,伴有HDL-C 40mg/dL) 急性冠脉综合征病人,极高危人群的定义,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,（定义更明确，降脂更稳妥）,代谢综合征的量化定义,腹部肥胖 腰围男性 90cm；女性85 cm 血甘油三酯TG 1.7 mmol/L(150 mg/dl) 血高密度脂蛋白HDL-C 1.04 mmol/L(40 mg/dl) 血压130/80 mmHg 空腹血糖6.1 mmol/L(1

4、10mg/dl)或 糖负荷后2h 血糖7.8 mmol/L(140 mg/dl)或 糖尿病史,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,血脂异常的干预措施,治疗性生活方式改变(TLC) 药物治疗 达标,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,主要目的：防治冠心病 根据： 冠心病或冠心病等危症 心血管危险因素 血脂水平,血脂异常的治疗目的,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,血脂异常的治疗原则,饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施 根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物 需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,中国成人血脂异常指南目标值,结合我国人群的流行病学的资料 国际上大规模循证医学的证据 高危患者的LDL-C目标值定在100 mg/dl 极高危患者的LDL-C目标值定在 80 mg

5、/dl,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,2007年中国成人血脂异常防治指南 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值mmol/L(mg/dl),ATP III新报告中危险分层和治疗目标值,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,回顾：1997年中国血脂异常防治建议 开始药物治疗的血脂水平,回顾：1997年中国血脂异常防治建议 血脂防治目标水平,血脂异常的药物治疗,临床上供选用的调脂药可分为5类： 他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,不同类别调脂药的疗效,+：强效 +：中效 +：弱效 -：无效,赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床2006;9:67-70. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,不同他汀类药物降低LDL-c疗效,BMJ 2003:326;1-7,如何看待他汀的疗效

6、,标准剂量他汀可降低LDL-C 30%-40% 他汀降(调)脂疗效还包括升高HDL-C，降低TG等 他汀剂量加倍，疗效增加约6%，不良反应明显增加 他汀的多效性：抗炎，保护血管内皮 他汀降低心血管事件：循证医学证据,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,总胆固醇与冠心病的相关性,Framingham 研究 (n=5209),LDL-C 与冠心病风险的关系,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,PI=安慰剂; Rx=治疗组 Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307. 4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275. Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.

7、 Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622. Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997.,随访平均 LDL-C浓度 (mg/dL),他汀类临床试验中冠心病事件与LDL-C相关性,0,5,10,15,20,25,30,90,110,130,150,170,190,210,冠心病事件率,（）,CARE-Rx,LIPID-Rx,4S-Rx,CARE-PI,LIPID-PI,4S-PI,二级预防,一级预防,WOSCOPS-PI,WOSCOPS-Rx,AFCAPS/TexCAPS-Rx,AFCAPS/TexCAPS-PI,强化降脂给病人带来更大的获益,58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示：LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少（%）越多,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,从 4S 到 IDEAL ： 他汀重要研究的11年历程,他汀类药物循证医学证据,冠心病一级预防试验 WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,MEGA 冠心病二级预防试验 稳定性冠

8、心病：4S,CARE,LIPID,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS 急性冠脉综合症:MIRICAL,PROVE-IT 22,A to Z 特殊人群预防试验 老年人群：PROSPER PCI 术后:LIPS 糖尿病:CARDS 高血压：ASCOT,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,临床研究推动NCEP 指南的进展,1970s,1988,1993,2001,ATP I,ATP II,ATP III,Framingham MRFIT LRC-CPPT 冠脉药物研究 赫尔辛基 心脏研究 CLAS (angio),血管造影试验 (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS) 荟萃分析 (Holme, Rossouw),4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, 其他,冠心病： LDL-C 2.6mmol/L,冠心病 及其等危症： LDL-C 2.6mmol/L,HPS, ASCOT PROSPER ALLHAT PROVE-I

9、T,2004,ATP III 新报告,极高危 LDL-C 70mg/L,NECP：美国国家胆固醇教育计划 ATP：成人高胆固醇血症的检测,评估及治疗的专家委员会第三次报告,2007,TNT IDEAL CORONA,高危患者：强化他汀治疗获得更大益处 2007年8月AHA/ACCUA/NSTEMI指南,所有UA/NSTEMI患者均为高危患者 无论其基线LDL-C水平如何,均应使用他汀治疗 应使用强化他汀积极治疗,以达到指南推荐的目标值 依据：PROVE-IT研究,PROVE IT试验设计,ACS稳定10天患者(N=4162) TC 240mg/dl,22因子随机化,N=4000,普伐他汀 每日40mg,阿托伐他汀 每日80mg,155天后随访调查,加替沙星 400mg/天10天/月,加替沙星 400mg/天10天/月,安慰剂,安慰剂,ASA+标准治疗,第30天随访调查，其后每四个月随访调查， 平均随访两年，最少18个月,主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点,Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.,ASA：氨基水杨酸,PROVE IT研究结果,LDL-C（mg/dl）,随访时间,120,100,80,60,40,20,0,基线,30天,4个月,8个月,16个月,研究结束,阿托伐他汀80mg,普伐他汀40mg,P0.001,Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10,22,51,LDL-C自基线值的变化,PROVE IT研究结果,16,P=0.005,阿托伐他汀80mg,普伐

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