(蔡庆华)妊娠糖尿病与饮食指导

1、妊娠糖尿病与饮食指导 蔡庆华 定 义 妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出现或发现的糖尿病 妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的概念是有区别的，后者为妊娠前或孕早期就诊断有糖尿病。 妊娠期糖尿病 GDM 糖尿病 (合并妊娠 ) PGDM GDM诊断和治疗的必要性 妊娠期的高血糖可致多种围产期母、儿并发症，严重者可导致死亡。症状不明显，易漏诊。 GMD患者产后 2型糖尿病的发病风险较普通人群高 7倍以上。子代将来发生肥胖、糖尿病等代谢综合症的风险也增加。 这些不良影响可通过对妊娠血糖的 管理和控制得到明显改善 胰 岛 素 人体非常重要的一种蛋白质激素，由胰岛 细胞产生。 机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。 有 16种 51个氨基酸，有 A和 B两条多肽链。 弗雷德里克 桑格阐明了胰岛素分子的氨基酸序列，因此获得 1958年的诺贝尔化学奖。 发明了胰岛素，糖尿病不再成为绝症！ 病理生理 胰岛素相对或绝对缺乏 糖、脂肪、蛋白质合成降低而分解增加 高血糖 高血脂 高氨基酸血症 糖 通过胎盘进入胎儿循环 胎儿血糖高 多尿 损伤母亲血管内皮 妊娠高血压 羊水过多 胎膜早破 胎儿胰岛增生

2、高胰岛素血症 影响肺表面物质 RDS 促蛋白质、脂肪合成 巨大儿 刺激骨髓外造血 新生儿红细胞增多症 高胆红素血症 新生儿低血糖 致畸、流产 胎儿高胰岛素血症 子代代谢异常 不同时期血糖升高对胎儿影响 孕前 /早孕 中、晚孕 远期 孕前及孕早期高血糖的影响 罗晓敏 . 等 . 生命科学研究 . 2008; 12（ 4） : 347-350 高浓度葡萄糖 内细胞群 滋养层 抑制细胞增殖减缓，细胞数量减少 细胞数量的减少，引起细胞密度下降，从而影响胚胎质量，导致胚胎发育异常。 1、 滋养层细胞数减少影响囊胚着床 2、 囊胚内细胞群减少，胚胎可能在发育过程中死亡 胎儿畸形 自然流产 高浓度葡萄糖对围着床期胚胎具有胚胎毒性作用 葡萄糖 母亲 胎儿 胎盘胎儿 高糖血症 胎儿 高胰岛素血症 胎儿 脂肪因子变化 孕中晚期高血糖的影响 过 早 凋 亡 肥胖 代 谢综 合征 2型糖尿病 GDM对子代的远期影响 胰岛细胞 过 度 增 生 高糖 高糖 高糖 高糖 高糖 高糖 高糖 高糖 高糖 高糖 母亲高血糖的远期影响 0246810121416185岁 5-9岁 10-16岁 对照Silverman et

3、 al. Diabetes Care .1995; 18: 1178 糖尿病母亲和对照所分娩孩子葡萄糖耐量受损的发生率 在 10 16岁时有显著差异 为什么妊娠期间会得糖尿病 妊娠后母亲内分泌系统发生改变，激素水平上升。 胎盘可以分泌一些激素和因子。 这些激素和因子与控制血糖的胰岛素有抵抗作用，产生“胰岛素抵抗” 大部分孕妇是能够适应这些“胰岛素抵抗”维持机体代谢平衡 少许孕妇维持不了就会出现代谢紊乱。 妊娠期糖尿病的高危因素 孕妇年龄 30岁 孕前体重超过正常 GDM高发种族 糖耐量异常史 不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、特别是有肩难产史、胎儿畸形或羊水过多史、过去有子痫前期病史、GDM史 妊娠期发现胎儿过大、羊水过多、子痫前期 外阴瘙痒反复念珠菌感染 严重感染史 出现糖尿 肥胖 早孕期空腹尿糖阳性者 孕前糖尿病的诊断标准 HbA1c 6.5% （ NGSP/DCCT标化的方法） FPG7.0mmolL（ 126 mg/dL） OGTT 2h血糖 11.1mmolL 随机血糖 11.1mmolL +症状 如果没有高血糖症状，前 3点需要在另一天复核 妊娠糖尿病的诊断 方法一，抽

4、血查空腹血，如血糖 5.1mmol/L者直接诊断GDM，空腹血糖在 4.4-5.1mmol/L应进一步做 75g糖耐量试验以明确诊断，空腹血糖 4.4mmol/L者患 GDM的可能性较小，可按正常孕妇管理 。 方法二， OGTT（ 75g糖耐量）：试验前 8-12小时禁食，先抽静脉血测空腹血糖，再服 75g纯葡萄糖化成 300ml的糖水（ 5分钟内喝完），再抽血查 1小时、 2小时血糖。 OGTT结果中其中一项异常即可诊断 空腹 5.1、 1小时 10.0、 2小时 8.5mmol/L GDM筛查的最佳时间为孕 24周 -28周，因为那个阶段开始胰岛素抵抗开始明显起来。 妊娠期糖尿病诊断流程图 (血糖值均为 mmol/L) DM高危因素： a)肥胖 b)一级亲属患 2型糖尿病 c)GDM史或大于胎龄儿分娩史 d)PCOS e)反复尿糖阳性 0h5.1 1h10.0 2h8.5 首次产检 75g OGTT a) FPG 7.0 b)OGTT 2h 11.1 c) HbA1c 6.5% d)高血糖症状 +随机血糖 11.1 测 FPG FPG5.1 糖尿病管理 正常孕妇管理 GHbA1或

5、FPG或 OGTT或随机血糖 异常 正常 2428w a)高度怀疑 GDM b)呕吐喝不下糖水 c)依从性特别差拒绝多次抽血者 FPG4.45.1 FPG4.4 正常 一步法 二步法 PGDM 0h 5.1 1h 10.0 2h 8.5 推荐所有孕妇进行 得了妊娠糖尿病该怎么办 一旦被诊断妊娠期糖尿病，应当马上预约糖尿病一日门诊，在那里专业人员会进行健康教育、指导您如何应对。 日常产检尽量看糖尿病专科门诊（周一下午、周三上午）。以便在孕期为您提供专业服务。 妊娠期糖尿病 的孕期管理 妊娠期糖尿病治疗的五架马车 GDM规范的诊断和治疗 能够改善母儿的临床结局 运动治疗 药物治疗 饮食治疗 糖尿病 宣传教育 自我监测 糖尿病一日门诊流程 早 7点：孕妇到达，测空腹血糖 7点半吃早餐，并准确记录吃第一口食物的时间 进餐后稍事休息，散步 30分钟， 返回教室由营养师讲授关于孕期营养及食物交换份的知识 测早餐后 2小时血糖 糖尿病一日门诊流程 上午 10点半加餐 11点 15分测午餐前血糖 11点 30分进午餐，并准确记录吃第一口食物的时间 餐后稍事休息，散步 30分钟，返回测午餐后 2小时血糖

6、 糖尿病一日门诊流程 下午 2点由护士进行健康指导（血糖监测的方法、食物搭配、运动指导） 下午 3点午加餐 下午 3点 30分，营养科专职营养师分析当日膳食特点，指导孕妇食物交换的方法 下午 4点 30分测晚餐前血糖 糖尿病一日门诊流程 晚 5点进晚餐，并记录时间 填写一日门诊反馈表 晚 7点测晚餐后 2小时血糖，全天监测结束 饮食治疗是 GDM的最主要、最基本的治疗方法。 大多数 GDM（ 85%）只需单纯饮食治疗就能控制血糖。 平衡 膳食 又不导致血糖异常或酮体 三大产热营养素之间的平衡 能提供一定热量保证母儿营养 医学营养治疗（ MNT) 控制热能 饮食指导 每日总热能 =理想标准体重 30-38Kcal/Kg/d 标准体重 *（公斤） =身高（厘米） 105 碳水化合物 55-60%、 蛋白质 15 20%， 脂肪 25 30%。 少吃多餐，比例为： 早餐 10-15% 中餐 30% 晚餐 25-30% 三餐中间加餐各 10% 不同热量糖尿病饮食内容 热量 交换 谷薯类 菜果类 肉蛋豆类 浆乳类 油脂类 千卡 份 量 份 量 份 量 份 量 份 量 份 1600 18 5两 1

7、0 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 2 1800 20 6两 12 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 2 2000 22 6两 12 2斤 2 3两 3 500 3 2汤匙 2 2200 24 6两 12 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3 2400 26 7两 14 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3 食品交换份四大类（八小类） 等值谷薯类交换表（ 1份） 蛋白质 2克，碳水化合物 20克，热量 90千卡 等值蔬菜类交换表（ 1份） 供蛋白质 3-5克，碳水化合物 17克，热量 90千卡 等值水果类交换表 （ 1份） 供蛋白质 1克，碳水化合物 21克，热量 90千卡 等值肉蛋类食品交换表 （ 1份） 供蛋白质 9克，脂肪 6克，热量 90千卡 等值大豆食品交换表（ 1份） 供蛋白质 9克，脂肪 4克，碳水化合物 4克，热量 90千卡 等值奶类食品交换表 （ 1份） 供蛋白质 5克，脂肪 5克，碳水化合物 6克，热量 90千卡 等值油脂类食品交换表 供脂肪 10克（坚果类含蛋白质 4克）热量 90千卡 GDM患者一日饮食 早餐： 17% 牛奶 2

8、50ml+咸面包 35g+鸡蛋 50g+炝拌白菜心（白菜心 40g+香菜少许） 早加餐： 6% 苹果 100g+苏打饼干 15g 午餐： 30% 面粉 75g+虾仁炒黄瓜（虾仁 35g+黄瓜 150g） +银耳拌西芹（西芹50g+干银耳 5g） +紫菜汤 1碗 +圣女果 50g+烹调油 13ml 午加餐： 9% 酸奶 100g+饼干 25g 晚餐： 33% 大米 100g+清炖翅中冬（翅中 100g+冬瓜 100g） +香菇油菜（油菜150g+干香菇 5g） +木瓜 50g+烹调油 12ml 晚加餐 :5% 牛奶 160g+饼干 25g 总热量： 2058Kcal，碳水化合物 277g(55%)，蛋白质 89g(17%)，脂肪 66g(28%) GDM患者一日饮食 一个妊娠期糖尿病妈妈的营养日记 运动治疗 可使葡萄糖进入肌肉及脂肪中，增加对胰岛素的反应能力，增加细胞内的糖代谢，从而降低血糖。 运动方式：散步、健身操、慢舞、游泳等，时间 30分钟左右为宜。 目前没有高质量的孕期运动循证依据，根据医生评价，不要过大运动量，餐后半小时、有微汗即可。 体重的监测 每周准确测量体重 1次，定时：清晨、排空膀胱，固定一个体重秤（核准），着装：同样的内衣、内裤、赤脚 血糖监测 监测目的：保持血糖在接近正常范围 监测方法：末梢微量血、静脉血 检测频率 ： 24小时连续监测，多用于科研。 大轮廓试验： 0点，三餐前 30分，三餐后 2小时 小轮廓试验：空腹，三餐后 2小时 空腹，任何一餐餐后 2小时 尿常规 糖化血红蛋白 血糖监测 特别关注

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