(蔡庆华)妊娠糖尿病与饮食指导

妊娠糖尿病与饮食指导 蔡庆华 定 义 妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出现或发现的糖尿病 妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的概念是有区别的，后者为妊娠前或孕早期就诊断有糖尿病。 妊娠期糖尿病 GDM 糖尿病 (合并妊娠 ) PGDM GDM诊断和治疗的必要性 妊娠期的高血糖可致多种围产期母、儿并发症，严重者可导致死亡。症状不明显，易漏诊。 GMD患者产后 2型糖尿病的发病风险较普通人群高 7倍以上。子代将来发生肥胖、糖尿病等代谢综合症的风险也增加。 这些不良影响可通过对妊娠血糖的 管理和控制得到明显改善 胰 岛 素 人体非常重要的一种蛋白质激素，由胰岛 细胞产生。 机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。 有 16种 51个氨基酸，有 A和 B两条多肽链。 弗雷德里克 · 桑格阐明了胰岛素分子的氨基酸序列，因此获得 1958年的诺贝尔化学奖。 发明了胰岛素，糖尿病不再成为绝症！ 病理生理 胰岛素相对或绝对缺乏 糖、脂肪、蛋白质合成降低而分解增加 高血糖 高血脂 高氨基酸血症 糖 通过胎盘进入胎儿循环 胎儿血糖高 多尿 损伤母亲血管内皮 妊娠高血压 羊水过多 胎膜早破 胎儿胰岛增生 高胰岛素血症 影响肺表面物质 RDS 促蛋白质、脂肪合成 巨大儿 刺激骨髓外造血 新生儿红细胞增多症 高胆红素血症 新生儿低血糖 致畸、流产 胎儿高胰岛素血症 子代代谢异常 不同时期血糖升高对胎儿影响 孕前 /早孕 中、晚孕 远期 孕前及孕早期高血糖的影响 罗晓敏 . 等 . 生命科学研究 . 2008; 12（ 4） : 347-350 高浓度葡萄糖 内细胞群 滋养层 抑制细胞增殖减缓，细胞数量减少 细胞数量的减少，引起细胞密度下降，从而影响胚胎质量，导致胚胎发育异常。 1、 滋养层细胞数减少影响囊胚着床 2、 囊胚内细胞群减少，胚胎可能在发育过程中死亡 胎儿畸形 自然流产 高浓度葡萄糖对围着床期胚胎具有胚胎毒性作用 葡萄糖 母亲 胎儿 胎盘胎儿 高糖血症 胎儿 高胰岛素血症 胎儿 脂肪因子变化 孕中晚期高血糖的影响 过 早 凋 亡 肥胖 代 谢综 合征 2型糖尿病 GDM对子代的远期影响 胰岛细胞 过 度 增 生 高糖 高糖 高糖 高糖 高糖 高糖 高糖 高糖 高糖 高糖 母亲高血糖的远期影响 0246810121416185岁 5-9岁 10-16岁 对照Silverman et al. Diabetes Care .1995; 18: 1178 糖尿病母亲和对照所分娩孩子葡萄糖耐量受损的发生率 在 10 16岁时有显著差异 为什么妊娠期间会得糖尿病 妊娠后母亲内分泌系统发生改变，激素水平上升。 胎盘可以分泌一些激素和因子。 这些激素和因子与控制血糖的胰岛素有抵抗作用，产生“胰岛素抵抗” 大部分孕妇是能够适应这些“胰岛素抵抗”维持机体代谢平衡 少许孕妇维持不了就会出现代谢紊乱。 妊娠期糖尿病的高危因素 孕妇年龄 30岁 孕前体重超过正常 GDM高发种族 糖耐量异常史 不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、特别是有肩难产史、胎儿畸形或羊水过多史、过去有子痫前期病史、GDM史 妊娠期发现胎儿过大、羊水过多、子痫前期 外阴瘙痒反复念珠菌感染 严重感染史 出现糖尿 肥胖 早孕期空腹尿糖阳性者 孕前糖尿病的诊断标准 HbA1c 6.5% （ NGSP/DCCT标化的方法） FPG7.0mmolL（ 126 mg/dL） OGTT 2h血糖 11.1mmolL 随机血糖 11.1mmolL +症状 如果没有高血糖症状，前 3点需要在另一天复核 妊娠糖尿病的诊断 方法一，抽血查空腹血，如血糖 5.1mmol/L者直接诊断GDM，空腹血糖在 4.4-5.1mmol/L应进一步做 75g糖耐量试验以明确诊断，空腹血糖 4.4mmol/L者患 GDM的可能性较小，可按正常孕妇管理 。 方法二， OGTT（ 75g糖耐量）：试验前 8-12小时禁食，先抽静脉血测空腹血糖，再服 75g纯葡萄糖化成 300ml的糖水（ 5分钟内喝完），再抽血查 1小时、 2小时血糖。 OGTT结果中其中一项异常即可诊断 空腹 5.1、 1小时 10.0、 2小时 8.5mmol/L GDM筛查的最佳时间为孕 24周 -28周，因为那个阶段开始胰岛素抵抗开始明显起来。 妊娠期糖尿病诊断流程图 (血糖值均为 mmol/L) DM高危因素： a)肥胖 b)一级亲属患 2型糖尿病 c)GDM史或大于胎龄儿分娩史 d)PCOS e)反复尿糖阳性 0h5.1 1h10.0 2h8.5 首次产检 75g OGTT a) FPG 7.0 b)OGTT 2h 11.1 c) HbA1c 6.5% d)高血糖症状 +随机血糖 11.1 测 FPG FPG5.1 糖尿病管理 正常孕妇管理 GHbA1或 FPG或 OGTT或随机血糖 异常 正常 2428w a)高度怀疑 GDM b)呕吐喝不下糖水 c)依从性特别差拒绝多次抽血者 FPG4.45.1 FPG<4.4 正常 一步法 二步法 PGDM 0h 5.1 1h 10.0 2h 8.5 推荐所有孕妇进行 得了妊娠糖尿病该怎么办 一旦被诊断妊娠期糖尿病，应当马上预约糖尿病一日门诊，在那里专业人员会进行健康教育、指导您如何应对。 日常产检尽量看糖尿病专科门诊（周一下午、周三上午）。以便在孕期为您提供专业服务。 妊娠期糖尿病 的孕期管理 妊娠期糖尿病治疗的五架马车 GDM规范的诊断和治疗 能够改善母儿的临床结局 运动治疗 药物治疗 饮食治疗 糖尿病 宣传教育 自我监测 糖尿病一日门诊流程 早 7点：孕妇到达，测空腹血糖 7点半吃早餐，并准确记录吃第一口食物的时间 进餐后稍事休息，散步 30分钟， 返回教室由营养师讲授关于孕期营养及食物交换份的知识 测早餐后 2小时血糖 糖尿病一日门诊流程 上午 10点半加餐 11点 15分测午餐前血糖 11点 30分进午餐，并准确记录吃第一口食物的时间 餐后稍事休息，散步 30分钟，返回测午餐后 2小时血糖 糖尿病一日门诊流程 下午 2点由护士进行健康指导（血糖监测的方法、食物搭配、运动指导） 下午 3点午加餐 下午 3点 30分，营养科专职营养师分析当日膳食特点，指导孕妇食物交换的方法 下午 4点 30分测晚餐前血糖 糖尿病一日门诊流程 晚 5点进晚餐，并记录时间 填写一日门诊反馈表 晚 7点测晚餐后 2小时血糖，全天监测结束 饮食治疗是 GDM的最主要、最基本的治疗方法。 大多数 GDM（ 85%）只需单纯饮食治疗就能控制血糖。 平衡 膳食 又不导致血糖异常或酮体 三大产热营养素之间的平衡 能提供一定热量保证母儿营养 医学营养治疗（ MNT) 控制热能 饮食指导 每日总热能 =理想标准体重 × 30-38Kcal/Kg/d 标准体重 *（公斤） =身高（厘米） 105 碳水化合物 55-60%、 蛋白质 15 20%， 脂肪 25 30%。 少吃多餐，比例为： 早餐 10-15% 中餐 30% 晚餐 25-30% 三餐中间加餐各 10% 不同热量糖尿病饮食内容 热量 交换 谷薯类 菜果类 肉蛋豆类 浆乳类 油脂类 千卡 份 量 份 量 份 量 份 量 份 量 份 1600 18 5两 10 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 2 1800 20 6两 12 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 2 2000 22 6两 12 2斤 2 3两 3 500 3 2汤匙 2 2200 24 6两 12 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3 2400 26 7两 14 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3 食品交换份四大类（八小类） 等值谷薯类交换表（ 1份） 蛋白质 2克，碳水化合物 20克，热量 90千卡 等值蔬菜类交换表（ 1份） 供蛋白质 3-5克，碳水化合物 17克，热量 90千卡 等值水果类交换表 （ 1份） 供蛋白质 1克，碳水化合物 21克，热量 90千卡 等值肉蛋类食品交换表 （ 1份） 供蛋白质 9克，脂肪 6克，热量 90千卡 等值大豆食品交换表（ 1份） 供蛋白质 9克，脂肪 4克，碳水化合物 4克，热量 90千卡 等值奶类食品交换表 （ 1份） 供蛋白质 5克，脂肪 5克，碳水化合物 6克，热量 90千卡 等值油脂类食品交换表 供脂肪 10克（坚果类含蛋白质 4克）热量 90千卡 GDM患者一日饮食 早餐： 17% 牛奶 250ml+咸面包 35g+鸡蛋 50g+炝拌白菜心（白菜心 40g+香菜少许） 早加餐： 6% 苹果 100g+苏打饼干 15g 午餐： 30% 面粉 75g+虾仁炒黄瓜（虾仁 35g+黄瓜 150g） +银耳拌西芹（西芹50g+干银耳 5g） +紫菜汤 1碗 +圣女果 50g+烹调油 13ml 午加餐： 9% 酸奶 100g+饼干 25g 晚餐： 33% 大米 100g+清炖翅中冬（翅中 100g+冬瓜 100g） +香菇油菜（油菜150g+干香菇 5g） +木瓜 50g+烹调油 12ml 晚加餐 :5% 牛奶 160g+饼干 25g 总热量： 2058Kcal，碳水化合物 277g(55%)，蛋白质 89g(17%)，脂肪 66g(28%) GDM患者一日饮食 一个妊娠期糖尿病妈妈的营养日记 运动治疗 可使葡萄糖进入肌肉及脂肪中，增加对胰岛素的反应能力，增加细胞内的糖代谢，从而降低血糖。 运动方式：散步、健身操、慢舞、游泳等，时间 30分钟左右为宜。 目前没有高质量的孕期运动循证依据，根据医生评价，不要过大运动量，餐后半小时、有微汗即可。 体重的监测 每周准确测量体重 1次，定时：清晨、排空膀胱，固定一个体重秤（核准），着装：同样的内衣、内裤、赤脚 血糖监测 监测目的：保持血糖在接近正常范围 监测方法：末梢微量血、静脉血 检测频率 ： 24小时连续监测，多用于科研。 大轮廓试验： 0点，三餐前 30分，三餐后 2小时 小轮廓试验：空腹，三餐后 2小时 空腹，任何一餐餐后 2小时 尿常规 糖化血红蛋白 血糖监测 特别关注