东华医院见习医师讲课

1、泌尿系统常见病超声诊断,何 昌 颖,泌尿系统疾病：主要包括肾、肾上腺、输尿管、膀胱、前列腺以及阴囊等器官的病变，其中肾上腺病变较少见，且肾上腺在超声上较难显示清晰；另外阴囊一般归类于浅表超声诊断，故本课件重点讲肾、输尿管、膀胱及前列腺的常见病诊断。,肾脏(kidney),三、了解 1、肾良、恶性肿瘤的鉴别诊断。 2、彩色多普勒在肾脏疾病中的应用。 3、移植肾及并发症的超声图像特征。,教学目的与要求,一、掌握 1、肾脏探测方法及正常声像图表现。 2、常见病：肾结石、肾囊肿、多囊肾、肾积水肾错构瘤、肾癌、肾创伤的声像图特点。,二、熟悉 1、肾脏解剖生理及超声断层解剖。 2、肾脏常见疾病的主要临床表现、超声诊断及鉴别诊断。,一、肾解剖概要,1、形态、大小：,1).肾脏是一对实质性器官，形如蚕豆，外观圆润，饱满。胎儿肾原呈分叶状，肾表面凹凸不平;1岁以后，肾皮质生长使肾脏表面变得平滑。,2).肾内缘凹陷，为肾动脉、肾静脉、输尿管、神经及淋巴管出入处。,3).肾大小因年龄、体形、体重等体质条件有所不同。,2、位置与比邻:,肾位于后腹膜腔，脊柱和腰大肌两旁，略呈“八”型，上极稍靠后，下极稍向前，其

2、后面紧贴后腹壁与腰方肌。肾脏在横膈之下，右肾上方为肝所覆盖，故其位置略低于左肾。另外右肾上缘约在第12 胸椎，下缘在第 3 腰椎水平；左肾则约高出一个椎体，即上缘约在第11胸椎水平，下缘在第 2 腰椎水平。,3、肾结构：,1）肾外周结构：,肾外围有两层包膜，两层包膜间充满脂肪组织。内侧的包膜位于肾脏的表面，称真包膜或纤维膜。外侧为肾周筋膜。,2）肾内结构：,3、肾结构：,4、肾血管：,1）肾动脉直接发自腹主动脉，约第 1 腰椎处，肠系膜上动脉稍下侧。,右肾动脉经下腔静脉、右肾静脉、胰头和十二指肠降部后方-右肾。 左肾动脉经左肾静脉、胰体后方-左肾。,2）肾静脉位于肾动脉前侧平行方向，直接进入下腔静脉。,主肾动脉段动脉叶间动脉弓状动脉 小叶间动脉,肾脏局部解剖,肾 脏 的 构 造 图,肾脏实体的解剖图,肾 脏 内 血 管 的 分 布,肾脏检查一般均不需作检查前准备。但在探查肾血管和需要了解肾肿瘤有无转移时，需空腹进行。若同时检查膀胱、输尿管、前列腺或盆腔其它结构，检查前需饮水让膀胱适当充盈。对中段及下段输尿管的检查最好空腹和排便后检查，并在检查前饮水使膀胱充盈，必要时可口服或注射速尿，加

3、速膀胱充盈。,二、肾的超声探查,一）、检查前准备：,二）、仪器探头频率：,三）、体位和探测途径：,成人：3.5 MHz，小孩：MHz。,（一）体位：,1、侧卧位；,2、俯卧位；,3、仰卧位；,4、立位、坐位；,（二）探测途径：,1、俯卧位经背部检查：,肾长轴显示完整，可作上下径的准确测量。,不能取得肾冠状断面，肾内侧显示不佳，不能观察肾外血管，另肾上极易受肋骨、肺底的影响，对体积较大的肾及位置较低的肾下极显示不全。,优点：,缺点：,纵切、横切。肾纵切时，应注意肾上极的充分显示。,3、经腰部检查（冠状切面）：为最常用的方法 。,操作方便，切位灵活，体位舒适，病人易于放松，是全面观察肾内结构和肾上腺区极为重要的一个途径。便于与X线肾盂造影比较观察。,肾移动较大，位置不稳定。,缺点：,优点：,（二）探测途径,优点：,2、仰卧位经腹壁检查：因受胃肠干扰严重，较少用。但在一些特殊情况下有实用价值，如：观察肾外血管、马蹄肾及下腹部游离肾、移植肾时常用。,经背部肾纵切面扫查,经腹部右肋下纵切面、右肋缘下斜切扫查,经侧腹肾脏冠状切面扫查,正常肾脏声像图,肾脏重点观察内容,位置 形态 大小和测量（长宽厚

4、；实质厚度） 表面平滑程度 边缘 实质与集合系统回声水平、均匀程度 肾血管的分布及血流状态 相邻其它器官、组织及血管,右肾长轴,右肾彩超所见,通常画像確認血管見、誇張見。,肾彩色多普勒,肾脏彩色能量图,肾脏彩色血流图,肾脏彩色多普勒血流频谱,肾脏的测量：,（一）测量方法：,1、肾脏径线的测量：,2、肾皮质的测量： （一般o.81 cm）,3、肾实质的测量： （一般1.5-2.0 cm左右）,4、肾活动度的测量：（正常为3cm）,长径：由肾上极顶端到肾下极顶端。 横径（宽）：自肾门到对侧外侧缘。 厚径（前后径）：自肾中部前侧到后侧面。,正常成人肾脏：长径为1012cm，宽径为56cm，厚径为35cm。男性较大于女性。左肾较大于右肾。,二)、肾脏的测量：,肾动脉血流参数值,一、肾窦分离征：,它不是一种疾病的名称，而是声像表现的描述。在非病理性状态下，也会出现，常见有以下几种：,女性妊娠；尿路造影术后；药物影响；大量饮水；憋尿过程（膀胱过度充盈）；,1、超声表现：,分离暗区多在1-1.5cm以下，多为双侧，肾窦周围实质组织结构正常。,肾积水,肾窦分离征声像图,排尿后复查对判断生理性与病理性肾

5、窦分离很有价值，应的排尿后 15 分钟进行，生理性肾窦可减少或消失。,2、鉴别诊断：,二、肾积水：,病理特征 尿路梗阻后发生的肾盂肾盏内尿液滞留、肾脏扩大及肾实质萎缩叫做肾积水。单侧肾积水多由上尿路梗阻引起，双侧肾积水多由下尿路梗阻引起。发生肾积水的原因很多，如：结石、炎症、结核、肿瘤、增生性疾病，以及许多先天性病变。肾积水因肾脏本身疾病导致的情况并不多，且肾脏本身病变导致的肾脏的积水多为肾盏积水。,1、轻度肾积水,2、中度肾积水,3、重度肾积水,肾积水分型：,(根据肾积水的程度，即肾盂扩张的大小进行分型),概述:,肾脏囊性占位性病变中，主要的疾病属肾囊肿。大多数属先天性发育异常，但也有非先天性者，肾脏的囊性病变包括发生在肾皮质、肾髓质、肾集合系统各处的囊性疾病，临床上较为常见的有单纯性肾囊肿、多房性肾囊肿、肾多发性囊肿、多囊肾、海绵肾、肾盂旁囊肿等多种。,肾脏囊性病变,肾囊性病变 示意图,肾囊性病变 示意图,一、单纯性肾囊肿：,又称孤立性肾囊肿，是肾脏囊性病变中最常见一种，发生原因可以是胚胎发育阶段，肾小球与肾血管连接的缺陷，或者是生后疾病致肾小管梗阻局部肾实质缺血所致。多数为一侧单

6、发，多发生于上极或下极。也有双侧肾均有，以及一侧多个的。囊肿发生部位较浅，有的囊肿紧贴肾被膜，病变位于肾实质，肾皮质、深层或肾髓质，在肾盂以外，互不相通。,一).病理:,二)、临床表现:,囊肿体积较小时，病人无症状，极个别有高血压，当体积增大至直径 5cm以上时，偶可在腰部发现肿块，产生上腹部或腰部不适，活动、劳累后加重。,1、直接征象 （1）肾实质内或肾表面探及向外凸出的圆形或椭圆形无回声暗区； （2）无回声暗区透声好，边界清、内透声好，后方回声增强；CDFI：囊内未见血流信号。2、间接征象 大的囊肿可引起肾脏形态的改变，对肾内结构可产生压迫征象。,单纯性肾囊肿超声特征,单纯性肾囊肿声像图,二、不典型肾囊肿：,八）、出血性肾囊肿；,六）、感染性肾囊肿；,七）、胶冻样肾囊肿；,一）、形态不规则的肾囊肿；,四）、囊腔分隔的肾囊肿；,三）、壁钙化型肾囊；,二）、囊壁增厚的肾囊肿；,五） 、胆固醇结晶囊肿；,三、多房性肾囊肿：,系一种先天性疾病，是由于肾窦发育不全，引起肾小管扩张所致。一般单侧发病，病变局限在肾脏某一部分，囊肿较大，可达数厘米，囊内被许多间隔分成多个互不相通的囊腔，正常肾组织

7、常被推移、变形。,超声表现及诊断标准：,1、直接征象 （1）肾实质内可见圆形或椭圆形的无回声暗区； （2）囊肿内部见带状强回声分隔； （3）囊肿边界清、内透声可，后方回声增强； （4）CDFI：上述无回声暗区内未见血流信号。 2、间接征象 囊肿体积一般较大，周围正常肾组织受压移位、变形，肾脏形态失常。,多 房 性 肾 囊 肿,多 房 性 肾 囊 肿,四、肾盂周围囊肿：,病理特征 肾盂旁囊肿是发生在肾盂周围的囊肿。它是由肾门部淋巴或者其他非实质组织发生的囊肿，多为单侧。绝大多数是后天的淋巴管淤滞所致，或肾实质内囊肿向肾门延伸形成，或因肾窦局部血管性疾病，或血管废用性萎缩致浆液渗出而形成。,声像图特征 1、直接征象 囊肿位于肾窦或紧贴肾窦；圆形、类圆形或不规则形，边界清，内透声好，后方回声增强，CDFI：囊内未见血流信号。 2、间接征象 较大的囊肿对肾窦的压迫大于对肾实质的压迫；排尿后囊腔不缩小。,肾盂旁囊肿在声像图的表现主要有二点: 一.囊性结构 ; 二.位于或紧贴肾窦。,肾 盂 周 围 囊 肿,囊壁钙化,形态不规则肾盂周围囊肿,病理特征又名肾盂肾盏憩室、肾盏憩室或先天性肾盏积水等。囊肿

8、位于肾髓质内，与肾盂或肾盏相通。多为一侧肾发病，右肾多于左肾，双侧多发者少见。发生在上、下极的囊肿，与肾小盏相通，体积较小。发生于肾中部，与肾大盏相同，甚至直接与肾盂相连，体积可能很大。,五、肾盂源性囊肿：,肾盂源性囊肿有二型，型：较多见，囊肿位于肾上、下极，与肾小盏相通，一般体积较小；型：囊肿位于肾脏中央，与肾盂或肾大盏直接相通，体积一般较大。肾钙乳是肾盂源性囊肿极为常见的并发症，肾钙乳虽赖于肾盂源性囊肿存在，然而肾钙乳却形成了发现与确定肾盂源性囊肿的特征性指征。,声像图特征 1、直接征象 （1）于肾窦近旁探及圆形的无回声暗区； （2）囊肿边界清，有包膜，如形成钙乳，囊腔内有后伴声影的强回声团，部分可随体位改变而移动； （3）囊肿体积一般较小，约12cm或更小； （4）CDFI：无回声暗区内未见血流信号。 2、间接征象 肾脏大小、形态正常；仔细观察，排尿后囊腔可缩小。,肾盂源性囊肿,肾盂源性囊肿-并发肾钙乳,病理特征 是一种较为常见的染色体显性遗传性疾病，病变为双侧肾广泛的囊性改变。一侧病变极为少见，但两侧病变程度可轻重不一，肾内皮质与髓质满布大小不等的囊肿，肾乳头与锥体无法分辩，肾

9、盂、肾盏受压变形。囊与囊之间不相通。此病容易合并感染、结石、肿瘤等。,六、成人型多囊肾：,声像图特征 1、直接征象 （1）肾脏内被大小不等的囊肿所占据； （2）囊肿与囊肿间组织回声增强或成分隔的光带状. （3）难以显示正常的肾实质回声； （4）合并感染或结石，声像图有相应的改变； （5）CDFI：上述肾实质囊肿内未见血流信号。 2、间接征象 一般双肾发病，但病变程度可不同；肾脏多增大，形态失常，肾内结构紊乱。 3、其他 多同时并存肝、胰、脾、肺、卵巢等脏器的多囊性病变，有相应的超声表现。,成 人 型 多 囊 肾,先天性家族史双侧性,多囊肾(Multiple cysts),肾增大、外形常失常,多个大小不等无回声,形态呈圆形或椭圆形,各囊腔完整互不相通,肾实质回声通常增强,肾窦回声被挤压变形,成人型多囊肾(Multiple cysts),如同时有多囊肝、多囊脾。,可进一步支持多囊肾的诊断。,成 人 型 多 囊 肾,该病发病率约占新生儿的1/60001/4000，均为双侧肾脏受累，肾脏基本病变为肾小管增生及囊柱状扩张，而且肝脏总是同时受累，主要呈现肝内胆管发育不良伴有肝纤维化，并可出现门脉高压与巨脾症，少数病例伴有胰腺纤维化和胰腺囊肿。,七、婴儿型多囊肾：,病理特征,（1）围产期型，围产期病变已很严重，90%以上的肾 小管受累，围产期病儿即死亡。 （2）新生儿型，60%的肾小管受累，肝的变化明显，1岁以内死于肾功能衰竭。 （3）婴儿型，25%的肾小管扩张，严重的门静脉周围纤维化，可活到青春期。 （4）少年型，以肝病变为主，门静脉纤维化，10%以下的肾小管扩张，5岁可出现症状，有的可 活到30岁。,根据起病年龄、肾小管病变的数量和肝脏损害的程度分为四型：,声像图的表现就依此呈现为细小囊胞显示的蜂窝状断面图，但是否能出现这种典型的图像表现，还需看囊胞的大小，只有到囊胞内径达到超声探头能够对囊胞前后壁区别开时，才可能在图像上表现。如果囊胞前后壁的距离太小，图像不能显示囊腔的无回声，则病变因囊胞的反射形成强回声，形成光斑或光团，有如钙质沉积或结石。,

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