急性心肌梗死诊断和治疗指南幻灯片
45页1、急性心肌梗死诊断和治疗指南徐闻县中医医院急诊科 陈升王1 1【急性心肌梗塞(AMI)】n急性心肌梗塞:指冠状动脉急性闭塞,血流中断,所引 起的局部心肌的缺血性坏死。n临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰 竭,并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明 显明显异常。n欧美多见,我国较少。北京、天津华北地区较华南,华 东稍多。 2 2【发病机理】n冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足 ,而侧支循环尚未建立时,下列原因加重心肌缺 血即可发生心肌梗塞。n一、 冠状动脉完全闭塞n二、心排血量骤降n三、心肌需氧需血量猛增 3 3【诱因】n1、 饱餐(尤其是进食大量脂肪) 因餐后血脂 增高,血液粘稠度也高,血小板粘附性增强,局 部血流缓慢,血小板易于聚集以致血栓形成;n2、睡眠 迷走神经张力增高,易引起冠状动脉 痉挛;n3、用力大便 增加心脏负荷。n心肌梗塞后发生的严重心律失常,休克或心力衰 竭,均可使冠状动脉灌流量进一步降低,心肌坏 死范围扩大。4 45 5闭塞血管与梗死部位左冠状A前降支左室前 壁、心尖部、下侧壁、 前间隔、前内乳头肌 左冠状A回旋支左室高 侧壁、膈面及左房,
2、可 累及房室结 右冠状A左室膈面、后 间隔及右室,可累及窦 房结和房室结6 6【 2、病理】n2030分钟,心肌即可有少数坏死,n112小时,绝大部分心肌呈凝固性坏死,心肌 间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。n12周后开始溶解吸收,逐渐纤维化,n68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。7 7【临床表现】 n一、梗塞先兆n多数病人于发病前数日可有前驱症状n原有心绞痛近日发作频繁,程度加重,持续时间 较久,休息或硝酸甘油不能缓解,甚至在休息中 或睡眠中发作。n突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭, 或严重心律失常。n心电图检查,显示ST段一过性抬高或降低,T波 高大或明显倒置。8 8二、症状 A胸骨后疼痛n最突出的症状n(一)诱因 n(二)部位 n(三)性质 n(四)持续时间及其缓解 n少数病人可无疼痛,起病即表现休克或急性肺水肿。有 些病人疼痛部位在上腹部,且伴有恶心、呕吐、易与胃 穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。9 9B休克 n20病人,数小时至1周内发生。n主要原因有:n1、 心肌遭受严重损害,左心室排出量急剧降低 (心源性休克);n2、 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张;n3、
3、因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。1010nC心律失常 7595的病人伴有心律失 常,以24小时内为最多见,以室性心律失常 最多。nD心力衰竭梗塞后心脏收缩力显著减弱 且不协调,易发生急性左心衰竭、急性肺水 肿,后期可有右心衰竭。nE全身症状有发热、心动过速、白细胞 增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织 坏死吸收所引起,一般在梗塞后12天内出 现。1111【体征】n低BP,HR增快,心尖部S1低钝,闻及病理性S3,S4; 或出现奔马律.n心律失常,VT多见n心功能不全n心包磨擦音-反应性纤维性心包炎n心尖部粗糙SM-二尖瓣乳头肌功能不全n胸骨左下缘粗糙SM-室间穿孔n发热1212【实验室及其他检查】n一、 心电图n(一)特征性改变n(二)动态性改变n(三)判断部位和范围1313(一)特征性改变n1病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现 宽而深的Q波。n2ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心 肌损伤区的导联上。n3T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导 联上。n4. 心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。1414正常心电图15151616(二)动态性改变n1超急性期 发病数小时内,异常
4、高大两肢不对称的T 波。n2急性期 数小时后,ST段明显抬高,弓背向上,直立 的T波,形成单向曲线,12日内出现病理性Q波,同时R 波减低,病理性Q波或QS波常持久不退。n3亚急性期 ST段抬高持续数日于两周左右,逐渐回到 基线水平,T波变为平坦或倒置。n4恢复期 数周至数月后,T波呈V形对称性倒置,可永 久存在,或在数月至数年后恢复。1717(三)判断部位和范围 n可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的 部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁, 、aVF反映下壁。、avF反映左心室高侧壁 病变。1818部位 导联导联前间间壁前壁前侧侧壁 高侧侧壁广泛前壁下壁后壁右室I+II+III+avRavL+avF+V1+V2+V3+V4+V5+V6+V7+V8+V9+V3R+V4R+()V5R+1919n二、超声心动图n可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常,室壁 瘤。n三、放射性核素检查n(一)静脉注射99m锝焦磷酸盐 可与坏死 心肌细胞中钙离子结合,坏死区心肌显象, 正常心肌不显象。n(二)静脉注射201铊,因坏死心肌血供断 绝不能进入细胞,坏死区不显象,正常心肌 显象。2020四、血
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