急性心肌梗死诊断和治疗指南幻灯片

急性心肌梗死诊断和治疗指南徐闻县中医医院急诊科 陈升王1 1【急性心肌梗塞(AMI)】n急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引 起的局部心肌的缺血性坏死。n临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰 竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明 显明显异常。n欧美多见，我国较少。北京、天津华北地区较华南，华 东稍多。 2 2【发病机理】n冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足 ，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺 血即可发生心肌梗塞。n一、 冠状动脉完全闭塞n二、心排血量骤降n三、心肌需氧需血量猛增 3 3【诱因】n1、 饱餐（尤其是进食大量脂肪） 因餐后血脂 增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局 部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；n2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉 痉挛；n3、用力大便 增加心脏负荷。n心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰 竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏 死范围扩大。4 45 5闭塞血管与梗死部位左冠状A前降支左室前 壁、心尖部、下侧壁、 前间隔、前内乳头肌 左冠状A回旋支左室高 侧壁、膈面及左房，可 累及房室结 右冠状A左室膈面、后 间隔及右室，可累及窦 房结和房室结6 6【 2、病理】n2030分钟，心肌即可有少数坏死，n112小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌 间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。n12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，n68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。7 7【临床表现】 n一、梗塞先兆n多数病人于发病前数日可有前驱症状n原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间 较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中 或睡眠中发作。n突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭， 或严重心律失常。n心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波 高大或明显倒置。8 8二、症状 A胸骨后疼痛n最突出的症状n（一）诱因 n（二）部位 n（三）性质 n（四）持续时间及其缓解 n少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有 些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃 穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。9 9B休克 n20病人，数小时至1周内发生。n主要原因有：n1、 心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低 （心源性休克）；n2、 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；n3、 因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。1010nC心律失常 7595的病人伴有心律失 常，以24小时内为最多见，以室性心律失常 最多。nD心力衰竭梗塞后心脏收缩力显著减弱 且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水 肿，后期可有右心衰竭。nE全身症状有发热、心动过速、白细胞 增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织 坏死吸收所引起，一般在梗塞后12天内出 现。1111【体征】n低BP,HR增快,心尖部S1低钝,闻及病理性S3,S4; 或出现奔马律.n心律失常,VT多见n心功能不全n心包磨擦音-反应性纤维性心包炎n心尖部粗糙SM-二尖瓣乳头肌功能不全n胸骨左下缘粗糙SM-室间穿孔n发热1212【实验室及其他检查】n一、 心电图n（一）特征性改变n（二）动态性改变n（三）判断部位和范围1313（一）特征性改变n1病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现 宽而深的Q波。n2ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心 肌损伤区的导联上。n3T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导 联上。n4. 心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。1414正常心电图15151616（二）动态性改变n1超急性期 发病数小时内，异常高大两肢不对称的T 波。n2急性期 数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立 的T波，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R 波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。n3亚急性期 ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到 基线水平，T波变为平坦或倒置。n4恢复期 数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永 久存在，或在数月至数年后恢复。1717（三）判断部位和范围 n可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的 部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁， 、aVF反映下壁。、avF反映左心室高侧壁 病变。1818部位 导联导联前间间壁前壁前侧侧壁 高侧侧壁广泛前壁下壁后壁右室I+±II+III+avRavL+±avF+V1+V2+±+V3±+V4+V5±+V6+V7+V8+V9+V3R+V4R+（±）V5R+1919n二、超声心动图n可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁 瘤。n三、放射性核素检查n（一）静脉注射99m锝焦磷酸盐 可与坏死 心肌细胞中钙离子结合，坏死区心肌显象， 正常心肌不显象。n（二）静脉注射201铊，因坏死心肌血供断 绝不能进入细胞，坏死区不显象，正常心肌 显象。2020四、血液检查 n（一）血象n1-2天后白细胞可增至1020×109L中性粒细 胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率 增快，可持续13周。2121（二）血清酶 n肌酸磷酸激酶（CPK） 68小时开始升高， 24小时高峰。23日下降至正常。在其他组织细 胞中含量不多，所以特异性较强。nCPK同功酶CPKMB 更具有特异性敏感性。n谷草转氨酶（AST，GOT） 612小时开始升高 ，2048小时高峰，35日恢复正常。因该酶也 存在于肝细胞中，所以特异性较差，n乳酸脱氢酶 810小时开始上升，约持续8 14日方恢复正常。2222（三）心肌特异蛋白的测定 n血肌红蛋白 24小时开始上升，4小时高峰， 较血清酶出现早，持续35日恢复正常。n心肌肌钙蛋白 4-6小时开始上升，持续67日 ，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞 有意义的指标。2323AST、CK、CK-MB假阳性n肝脏疾病（通常ALT>AST）、n心肌疾病、心肌炎、n骨骼肌创伤、n肺动脉栓塞、n休克、n糖尿病n甲低2424【及时诊断是正确治疗的基础】n诊断：典型的临床表现ECG动态演变 有任何2个均可确诊心肌酶异常n因此，持续胸痛>30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白 ，含NTG 1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等 待酶学结果。n只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶 学的支持来确诊。2525AMI的特殊表现n以心衰为首发表现 急性肺水肿n以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpmn以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HRn以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓2626AMI的鉴别诊断n主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变化n心绞痛胸痛100bpm）的患者治疗意义 更大。n ACC/AHA指南列为a类适应证:ST段抬高，年龄>75 岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险 性均很大。适应症3232n ACC/AHA指南列为b类适应证:ST段抬高，发病时间 12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和 广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗.n ACC/AHA指南列为b类适应证:高危AMI，就诊时 SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg，颅内出血的危险性比 较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险 性。-首先应镇痛、BP（ NTG 、受体阻滞剂）， 将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，可考虑直接 PTCA或支架植入术。n ACC/AHA指南将其列为类适应证:虽有ST段抬高， 但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压 低者不主张溶栓治疗。3333既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺 血性脑卒中或脑血管事件。n颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏 的患者，不能重复使用链激酶。n近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。n可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。n入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢 性严重高血压病史。溶栓治疗的禁忌症及注意事项3434n目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率 2-3），已知有出血性倾向。n近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心 肺复苏术或较长时间（>10分钟）的心肺复苏。n近期（<3周）外科大手术。n近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。n妊娠。3535溶栓剂nr-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物）nU.K (尿激酶）nS.K （链激酶）nr.S.K（重组链激酶）n其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合 物）3636溶栓治疗方案 U.K国家8.5攻关溶栓方案n溶前口服ASA300mg，记录基础ECG，化验血八项，ACT， 电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；nU.K150-200万IU0.9%NS100ml静点30 完毕；n溶栓开始后2-3小时内每30 做ECG一份；密切观察患 者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志 变化和出血倾向。n24小时内定时测CPK和MB-CK，看酶峰提前与否；n溶栓8小时起用肝素7500U IH Q12h7天，同时服ASA 300mgQd 7天，然后改50mg Qd，终身服药。n溶栓后监测ACT和出、凝血指标；n再通率约60-70。3737冠脉再通的判断n胸痛2小时内明显减轻或缓解；nECG上抬的ST段在2hr内回复50以上；n2小时内出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复；n酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）；3838并发症n出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%；n过敏：SK （链激酶）常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；n低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。3939溶栓治疗的存在问题n再通率低，TIMI II/III级血流率6080TIMI III级血流率4050n禁忌症适合溶栓者仅50左右n出血并发症消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%4040急诊PTCA支架优点：n冠脉再通率高，约90；nTIMI III级血流率高达85；n再闭率很低；n无出血并发症；n禁忌症很少。 缺点：n需要一定条件设备和一组专业人员；n难以普及到基层医院。n可出现无再流现象4141冠脉造影与支架置入术新建文件夹造影显示右冠闭塞.mp4 新建文件夹支架置入后.mp44242药物治疗n硝酸酯n-受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用nACEI、ARBSn抗血小板、抗凝n镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用nG-I-K：可用可不用，最好不用n洋地黄 4343冠心病的二级预防A、B、C、D、E方案nA（1）阿司匹林（Aspilin）n （2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）nB（1）受体阻滞剂（-blocker）n （2）血压控制（Blood pressure control）nC（1）降低胆固醇（Cholesterol lowing（2）戒烟（Cigarette quiting）nD（1）控制糖尿病（Diabetes control）n （2）限制饮食（Diet）nE（1）运动（Exercise）（2）健康教育（Education）。44444545