恶性淋巴瘤

1、恶性淋巴瘤南方医院放疗科 杜莎莎Malignant lymphoma淋巴瘤总论霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）淋巴瘤总论 概述 流行病学和病因 病理分类 临床表现 临床诊断 分期 治疗 预后概述 恶性淋巴瘤是起源于人类免疫细胞及其前体细胞的肿瘤，是原发于淋巴系统的一组疾病，来源于B淋巴细胞、T淋巴细胞或自然杀伤（nature killer，NK）细胞的非正常克隆性增殖。概述 原发部位结外淋巴瘤结内淋巴瘤发生于固有淋巴器官以外组织器官的淋巴瘤。固有淋巴器官包括中枢性骨髓、胸腺以及外周性的淋巴结、脾脏。以淋巴结内病变为原发表现的淋巴瘤流行病学和病因 发病率（特别是NHL）上升趋势 男:女1.42:1 我国淋巴瘤流行病学特点（一）发病和流行特点（1）随年龄增长发病率增加（2）发病率低于西方国家（3）NHL多于HL（4）原发结外（韦氏环）NHL多见（5）NK/T细胞淋巴瘤（鼻腔）多 见流行病学和病因1.肿瘤家族史2.免疫缺陷和免疫性疾病遗传性免疫缺陷病遗传性毛细血管扩 张共济失调症器官移植后免疫抑制自身免疫疾病SLE、干燥综合征、桥本 甲状腺炎（二）病因流行病学和病因3. 感染HI

2、V侵袭性淋巴瘤HTLV成人T细胞淋巴瘤EB病毒伯基特淋巴瘤Hp胃肠道粘膜相关淋巴瘤4. 环境以及职业危险因素杀虫剂、油漆、氟 （二）病因病理分类前体细胞淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型经典型淋巴细胞型B细胞淋巴瘤T/NK细胞淋巴瘤混合细胞型结节硬化型淋巴细胞消减型前体细胞淋巴瘤成熟细胞淋巴瘤成熟细胞淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤1、霍奇金淋巴瘤（HD）细胞成分包括肿瘤细胞及各种炎症细胞，具有诊断意义的巨细胞双核者称为 Reed一Sternberg 氏（ R-S）细胞,也称镜影细胞，即HD真正的肿瘤细胞。弥漫大B细胞淋巴瘤：成人淋巴瘤最常见类型，表达CD19 CD20 CD79a； 滤泡性淋巴瘤：根据中心母细胞数量分为级；NK/T细胞淋巴瘤：多数发生在淋巴结外，尤其是鼻腔和上呼吸道，高度恶性肿瘤。非霍奇金淋巴瘤临床表现临床表现两种淋巴瘤的相同点： 两者均以无痛性进行性淋巴结肿大无痛性进行性淋巴结肿大为主，不同部位肿大的淋巴结产生相应的局部症状； 都可以有不明原因的长期低热或周期性发热，部分可伴有皮肤瘙痒、多汗、消瘦等。(3)都可出现结外病变临床表现临床表现霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 首发表现

3、常为淋巴结肿大常有结外病变的表 现 发展速度较慢除低度恶性外均较 快 转移方式循站式跳跃式，远处器官 转移 侵犯范围局限于淋巴结很少局限于一个淋 巴结区，侵犯范围 很广 B症状30%-50%10%-15% 全身衰弱少见多见 受侵部位纵隔较多，咽淋巴 环及结外较少纵隔较少，咽淋巴 环及结外病变较多 对治疗的反应 比较恒定差异大，随恶性程 度而异 放疗后失败的 原因多由于邻近区域再 发多由于远处播散预后较好视恶性程度和类型 而定 不明原因发热38以上，连续3天以上； 盗汗； 6个月内不明原因的体重减轻10以上。12颈部淋巴肿大小 肠 淋 巴 瘤临床诊断和分期 必要检查项目（1）病史（2）体格检查（3）病理活检完整切除淋巴结（4）实验室检查ESR、LDH、微球蛋白（5）血清中相关抗体检测（6）影像学检查胸片、CT（7）骨髓活检或/和骨髓穿刺 （8）心电图恶性淋巴瘤的分期恶性肿瘤的分期系统：TNM分期T：TumorN：Lymph NodeM：Metastasis 淋巴瘤的分期？人体淋巴结区域的划分 1965年 RYE国际会议提出 该分区不是基于生理学原则，而是由习惯形成的共识 13个大区域（其

4、中8个区域左右对称）人体淋巴结区域划分人体淋巴结区域划分1.韦氏环2.颈部和锁骨上、枕后、耳前淋巴结3.锁骨下淋巴结4.纵隔淋巴结5.腋窝和胸肌淋巴结6.肺门淋巴结7.滑车上淋巴结8.脾9.腹主动脉旁淋巴结10.肠系膜淋巴结11.盆腔髂血管旁淋巴结12.腹股沟和股管淋巴结13.腘窝淋巴结髂血管旁韦氏环颈锁骨上枕后耳前锁骨下纵隔腋下及胸肌肺门滑车上脾腹主动脉旁肠系膜髂血管旁腹股沟及股管腘窝横 膈 以 上横 膈 以 下Ann/Arbor分期系统Ann Arbor分期主要根据淋巴结受侵区域的部位和个数 横膈（胸腔和腹腔之间的分隔）上下 有无远处结外器官受侵作为临床分期原则 重点A：无全身症状B：有全身症状。B症状X：巨块病变E：连续的结外部位受侵，或淋巴结侵 及邻近器官或组织S：脾受侵 以下定义适用于各期: 不明原因发热38以上，连续3天以上； 盗汗； 6个月内不明原因的体重减轻10以上。B症状巨块病变（1） 大纵隔：纵隔肿物最大横径胸廓最大横径 或第5、6胸椎间胸廓内横径的1/3巨块病变（2） 大肿块：淋巴结肿块最大直径10cmAnn/Arbor分期系统重点期一个淋巴结区域或淋巴样结构受侵

5、（）一个淋巴结外器官或部位局限受侵（E）Stage Involvement of single lymphonode region （）or single extralymphatic site（ E）左右对称淋巴结区应分别视为一个淋巴结区域期横膈同侧两个或以上淋巴结区受侵（）一个淋巴结外器官/部位受侵合并横膈同侧一个 或以上淋巴结区域受侵（E）Stage Involvement of two or more lymphonode regions on same side of diaphragm （） ；may include localized extralymphatic involvement on same side of diaphragm（E）期 横膈两侧的淋巴结区受侵（） 合并局部结外器官/部位受侵（E） 合并脾受侵（S） 结外器官和脾同时受侵（S+E）Stage Involvement of lymphonode regions on both sides of diaphragm （） ；may include spleen （S）or localized extr

6、anodal disease （E）期一个或多个结外器官或组织广泛受侵 伴或不伴淋巴结受侵Stage Diffuse extralymphatic disease (e.g. in liver, bone marrow, lung, skin)Ann/Arbor分期（1989）期一个淋巴结区域或淋巴结样结构（脾、胸腺、韦氏环）受侵（期）；或一个淋巴结外器官或部位受侵（ E期）期横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵（ ），或者一个淋巴结外器官/部位局部延续性受侵合并横膈同侧一个或多个区域淋巴结受侵（ E）。淋巴结区域受侵数目用下标注明（3）。期横膈两侧的淋巴结区域受侵（ ），可合并局部结外器官或部位受侵（ E）；或合并脾受侵（ s）；或结外器官和脾受侵（E+S）。 期同时伴有远处一个或多个结外器官广泛受侵重点SingleSame sideBoth sidesDiffuseS S B D分期举例：双颈淋巴结受侵 期膈上原发HL伴脾受侵 s期膈下原发HL伴脾受侵 s期鼻腔NHL，无区域淋巴结受侵或远处器官转移E期恶性淋巴瘤的治疗，包括放疗、化疗、免疫治疗、放射免疫治疗以及抗感染治疗等多种治疗

7、手段相结合的综合治疗。治疗 具体治疗原则及放射治疗方法详见分论预后 两大类因素疾病本身病人状态2. HD不良预后因素的界定3. NHL国际预后指数危险因素EORTC-GELAGHSC 年龄50岁 ESR和B症 状ESR50但无B症状 ；ESR30伴有B症 状ESR50但无B症状 ；ESR30伴有B症 状 纵隔大肿 块MTR0.35MMR0.33受侵区域32 结外侵犯结外受侵I、II期霍奇金淋巴瘤危险因素的界定 A 大纵隔 B 结外受侵 C ESR50但无B症状；ESR30 伴有B症状 D 3个部位受侵根据危险因素进行治疗分组的定义治疗组EORTC-GELAGHSC预后好的早 期HLCS ，无危险 因素CS ，无危险 因素预后不良的 早期HLCS ，伴一个 或多个危险因素CS A，伴一个 或多个危险因素，或 CS B，伴危险因素 C/D，但无A/B晚期HLCS CS B，伴危险因素 A/B，或CS 国际预后指数 （International Prognostic Index,IPI）每组计分参数年龄校正后计分1年龄60岁年龄60岁1一般状态评分：2-411分期11LDH高于正常111个结

8、外器官受侵无关5总分3危险因素计分与分组危险因素计分年龄校正后危险因 素计分IPI分组0101=低危组212=中低危组323=中高危组4534=高危组体力状况(Performance Status)分析标准级别 体力状况 0 正常活动1 症轻状，生活自在，能从事轻体力活动 2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床 时间不超过50% 3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过5%，但还能起床站立，部分生活自理 4 病重卧床不起 5 死亡霍奇金淋巴瘤Hodgkin Disease，HD，HL治疗原则 综合治疗原则 放疗有效治疗手段，放疗剂量降低 化疗+放疗+化疗 ABVD标准化疗放案 抗CD20单克隆抗体(rituximab)结节性淋巴细胞为主型经典型ABVD化疗方案(A)阿霉素 25mg/m2， 第1,15天 (B)博来霉素 10mg/m2， 第1,15天 (V)长春花碱 6mg/m2， 第1,15天 (D)达卡巴嗪 375mg/m2， 第1,15天抗CD20单克隆抗体(Rituximab) Rituximab (美罗华)是罗氏制药公司生产的抗CD20嵌合型单克隆抗体。它能特异性地与B淋巴细胞

9、表面CD20抗原结合。1997年11月美国FDA批准将美罗华应用于复发或难治性的CD20阳性B细胞低度恶性或滤泡型淋巴瘤。目前，美罗华也正式用于中、高度恶性淋巴瘤或与其它药物联用。美罗华的问世，不仅为淋巴瘤患者提供了一种全新美罗华的问世，不仅为淋巴瘤患者提供了一种全新 的治疗途径，而且拉开了单克隆抗体治疗恶性肿瘤的的治疗途径，而且拉开了单克隆抗体治疗恶性肿瘤的 序幕。序幕。A、A 受累野放疗； B、B化疗放疗；利妥昔单抗化疗放疗； A、A 化疗放疗； 利妥昔单抗化疗； 放疗； 观察； B、B化疗放疗；利妥昔单抗化疗放疗；结节性淋巴细胞为主型A、A（无危险因素）ABVD（2-4 cycles）+受累野放疗；、（伴有危险因素）ABVD（4-6 cycles）+受累野放疗；、ABVD（48 cycles）受累野放疗或扩大野放疗；经典型霍奇金淋巴瘤放射治疗扩大野斗篷野次全淋巴结照射野（斗篷野+锄形野 ）全淋巴结照射野（斗篷野+倒Y野）小斗篷野（斗篷野-腋窝淋巴结区）受累野扩大野：包括受侵的淋巴区域和相邻未受侵的淋巴区域受累野：仅包括临床上肿瘤侵及淋巴区域，而不包括相邻未受侵淋巴区域重 点 单颈野 纵隔野 单颈纵隔野 腋窝野 腹主动脉旁野 单侧盆腔野常用照射野布野方法重 点肿瘤侵犯范围：一侧颈部和（或）锁骨上淋巴结，但无耳前淋巴结。靶区定义：一侧颈部和同侧锁骨上下区，未包括耳前区。上界：下颌骨体中线和乳突尖或耳垂连线。下界：锁骨下缘下2 cm。外界：肱骨头内缘，包括锁骨头2/3。内界：体中线。 单颈野

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