社区获得性肺炎的诊治
42页1、社区获得性肺炎的诊治首都医科大学附属北京安贞医院 呼吸与危重症医学科 刘泽英指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎 症。病因以感染为最常见,如细菌、病毒、真菌、寄生 虫等,其他上可由理化因素、免疫损伤、过敏及药 物所致。概念是否发生肺炎决定于两个因素:病原体宿主因素病因和发病机制(一)病因分类1.细菌性肺炎2.病毒性肺炎3.支原体肺炎4.真菌性肺炎5.其他病原体所致肺炎6.理化因素引起的肺炎7.过敏因素引起的肺炎分类1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎(军团菌、支原体和衣原 体等)3、病毒性肺炎(腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病 毒等)4、真菌性肺炎(白色念珠菌、曲菌等)5、其他病原体所致肺炎(立克次体、弓形体等)6、物理、化学及过敏性肺炎分类-病因分类最常见,占肺炎的80%(1)常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌:肺炎球菌、金 黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌:肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌分类-病因分类:细菌性肺炎 (2)病原菌分布规律的变化 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化,变化的原因 环境发生改变 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加:铜绿
2、假单胞菌、肺炎克雷 伯杆菌等 新的病原微生物肺炎的发生率逐年增加:肺炎支原 体、衣原体、军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加分类-病因分类:细菌性肺炎 欧洲10国的26项前瞻性研究表明,在5961例社区 获得性肺炎住院患者中,3种主要非典型病原菌 感染的发病率分别位列第2(肺炎衣原体)、第4( 肺炎支原体)和第5位(嗜肺军团菌)。 北美临床研究显示,在社区获得性肺炎门诊患者 中,非典型病原诊断率为30%55%,住院患者为 8%44%。 我国对社区获得性肺炎致病原的初步调查结果 显示,非典型致病原的检出率约为30%33.6%。 分类-病因分类:非典型病原体所致肺炎金葡菌肺炎支原体肺炎侵袭性肺曲霉菌病图1 d0图3 d10图 2 d3(二)解剖分类1.大叶性肺炎(肺泡性)2.小叶性肺炎(支气管性)3.间质性肺炎大叶性肺炎支气管肺炎间质性肺炎(三)患病地点分类1.社区获得性肺炎( Community acquired pneumonia,CAP )一般为肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、卡他莫拉菌、军 团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸 道病毒
3、等。 2.医院获得性肺炎( Hospital acquired pneumonia , HAP)一般为革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球 菌及真菌等。 CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具 有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期 内发病的肺炎 一般为肺炎链球菌(40%)、流感嗜血杆菌、需氧革 兰阴性杆菌(其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌)、 卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄 球菌及呼吸道病毒等。分类-社区获得性肺炎( CAP ) (一)确定肺炎诊断 首先,把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开 来 其次,把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来:1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断 (二)评估严重程度1、病史2、体征3、实验室和影像学异常4、重症肺炎的诊断标准诊断与鉴别诊断 主要标准主要标准:1.需要有创机械通气;2感染性休克需要 血管收缩剂治疗 。 次要次要标准标准:1呼吸频率=30次/分;2氧合指数50%)、之前曾 因MRSA感染住院或当地MARS发病率进行性上升的 患者,一旦具有金葡菌肺炎的临床表现,推荐早 期使用万古霉
4、素或利奈唑胺。 当CAP可能由厌氧菌引起时,推荐使用克林霉 素、厄他培南或内酰胺类抗生素/内酰酶抑 制剂(如氨苄西林/舒巴坦,替卡西林/克拉维酸 ,或哌拉西林/舒巴坦)。 治 疗-社区获得性肺炎 对于重度CAP患者,推荐联合使用两种抗生素; 如果疑诊为假单胞菌属感染,则可联用三种抗生 素。 疑诊为假单胞菌属感染的ICU患者也可考虑联用 三种抗生素。 过去三个月内曾在门诊接受过内酰胺类抗生素 (如头孢呋辛,阿莫西林,阿莫西林/克拉维酸 等)或大环内酯类抗生素口服治疗的CAP患者, 推荐早期使用氟喹诺酮类抗生素(如莫西沙星, 左氧氟沙星)。 治 疗-社区获得性肺炎 轻中度CAP住院患者如果在住院前3个月内曾在门 诊接受过内酰胺类抗生素(头孢呋辛,阿莫西 林,阿莫西林/克拉维酸等)或新一代大环内酯 类口服治疗,则推荐使用头孢曲松IV联合阿齐霉 素IV作为早期治疗方案。 近期曾经口服或静脉使用过氟喹诺酮类抗生素的 患者则应使用不包括氟喹诺酮类的治疗方案,如 将头孢曲松IV联合阿奇霉素IV作为无需重症监护 的住院患者的一线用药。 治 疗-社区获得性肺炎2016年CAP指南: 关注特殊人群老年CA
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