社区获得性肺炎的诊治
社区获得性肺炎的诊治首都医科大学附属北京安贞医院 呼吸与危重症医学科 刘泽英指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎 症。病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生 虫等，其他上可由理化因素、免疫损伤、过敏及药 物所致。概念是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素病因和发病机制（一）病因分类1.细菌性肺炎2.病毒性肺炎3.支原体肺炎4.真菌性肺炎5.其他病原体所致肺炎6.理化因素引起的肺炎7.过敏因素引起的肺炎分类1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原 体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病 毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎分类-病因分类最常见，占肺炎的80%（1）常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金 黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌分类-病因分类：细菌性肺炎 （2）病原菌分布规律的变化 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化，变化的原因 环境发生改变 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷 伯杆菌等 新的病原微生物肺炎的发生率逐年增加：肺炎支原 体、衣原体、军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加分类-病因分类：细菌性肺炎 欧洲10国的26项前瞻性研究表明,在5961例社区 获得性肺炎住院患者中,3种主要非典型病原菌 感染的发病率分别位列第2(肺炎衣原体)、第4( 肺炎支原体)和第5位(嗜肺军团菌)。 北美临床研究显示,在社区获得性肺炎门诊患者 中,非典型病原诊断率为30%55%,住院患者为 8%44%。 我国对社区获得性肺炎致病原的初步调查结果 显示,非典型致病原的检出率约为30%33.6%。 分类-病因分类：非典型病原体所致肺炎金葡菌肺炎支原体肺炎侵袭性肺曲霉菌病图1 d0图3 d10图 2 d3（二）解剖分类1.大叶性肺炎（肺泡性）2.小叶性肺炎（支气管性）3.间质性肺炎大叶性肺炎支气管肺炎间质性肺炎（三）患病地点分类1.社区获得性肺炎（ Community acquired pneumonia，CAP ）一般为肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、卡他莫拉菌、军 团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸 道病毒等。 2.医院获得性肺炎（ Hospital acquired pneumonia ， HAP）一般为革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球 菌及真菌等。 CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具 有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期 内发病的肺炎 一般为肺炎链球菌（40%）、流感嗜血杆菌、需氧革 兰阴性杆菌（其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌）、 卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄 球菌及呼吸道病毒等。分类-社区获得性肺炎（ CAP ） （一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开 来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断 （二）评估严重程度1、病史2、体征3、实验室和影像学异常4、重症肺炎的诊断标准诊断与鉴别诊断 主要标准主要标准：1.需要有创机械通气；2感染性休克需要 血管收缩剂治疗 。 次要次要标准标准：1呼吸频率>=30次/分；2氧合指数50%）、之前曾 因MRSA感染住院或当地MARS发病率进行性上升的 患者，一旦具有金葡菌肺炎的临床表现，推荐早 期使用万古霉素或利奈唑胺。 当CAP可能由厌氧菌引起时，推荐使用克林霉 素、厄他培南或内酰胺类抗生素/内酰酶抑 制剂（如氨苄西林/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸 ，或哌拉西林/舒巴坦）。 治 疗-社区获得性肺炎 对于重度CAP患者，推荐联合使用两种抗生素； 如果疑诊为假单胞菌属感染，则可联用三种抗生 素。 疑诊为假单胞菌属感染的ICU患者也可考虑联用 三种抗生素。 过去三个月内曾在门诊接受过内酰胺类抗生素 （如头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸 等）或大环内酯类抗生素口服治疗的CAP患者， 推荐早期使用氟喹诺酮类抗生素（如莫西沙星， 左氧氟沙星）。 治 疗-社区获得性肺炎 轻中度CAP住院患者如果在住院前3个月内曾在门 诊接受过内酰胺类抗生素（头孢呋辛，阿莫西 林，阿莫西林/克拉维酸等）或新一代大环内酯 类口服治疗，则推荐使用头孢曲松IV联合阿齐霉 素IV作为早期治疗方案。 近期曾经口服或静脉使用过氟喹诺酮类抗生素的 患者则应使用不包括氟喹诺酮类的治疗方案，如 将头孢曲松IV联合阿奇霉素IV作为无需重症监护 的住院患者的一线用药。 治 疗-社区获得性肺炎2016年CAP指南： 关注特殊人群老年CAP呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01跌倒 功能状态急剧变化食欲下降 尿失禁 精神错乱/急性精神错乱状态胸膜疼痛白细胞增多呼吸急促发热咳嗽老年CAP患者的临床表现：“常见不常见”？1.Cilloniz C,et al. Expert Rev Respir Med. 2016 Oct 3. Epub ahead of print 2.呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01老年患者肺炎临床表现与成年人不同老年CAP患者最常见的症状是摔倒和意识状态改变老年CAP的常见病原体：肺炎链球菌和非典型病原体与青年患者相比，老年CAP患者肺炎支原体感染率有所下降，但肺炎支原体 仍是主要病原体，其次为肺炎链球菌老年CAP患者肺炎衣原体和嗜肺军团菌感染增加Tao LL, Hu BJ et al.Chinese Medical Journal. 2012;125(17):2967-2972.青年CAP病原体老年CAP病原体 2004年6月至2005年8月，我国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分布和 耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄大于65岁的老年患者，最终共从225 例患者中分离得到242株病原体*P60岁 n/N=210/27077.8% 研究纳入2013年4月至2014年4月中国14个地区总计19家教学医院成人CARTIs患者， 共收集非重复 分离菌株1046株脑室内出血、既往使用三代头孢菌素 是呼吸道获得产ESBL肺炎克雷伯菌的独立危险因素Lee S O, et al.Infection Control 8(1):47-62. 一项关于老年CAP患者年龄相关的变化、易感危险因素、病因、治疗策略和预防的综述机体对各类病原体防御能力下降组织穿透性差、对CAP常见病原体抗 菌谱窄的药物有治疗失败风险厌氧菌感染风险增加无抗厌氧菌活性的药物治疗失败 风险增加机体免疫功能下降，病原体清除能力下降 ，影响临床症状缓解与治愈起效慢、细菌清除率低的药物疗效受限2016年CAP指南推荐：呼吸喹诺酮类可用于 老年或有基础疾病患者的经验性抗感染治疗治疗场所初始经验性抗感染药物选择门诊治疗(推荐口服给药)(1)青霉素类/酶抑制剂复合物(2)二代、三代头孢菌素(口服)(3)呼吸喹诺酮类(4)青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西 环素/米诺环素或者大环内酯类需入院治疗、但不必收住ICU(可选择静脉或者口服给药)(1)青霉素类/酶抑制剂复合物(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他 培南等碳青霉烯类(3)上述药物单用或者联合大环内酯类(4)呼吸喹诺酮类需入住ICU(推荐静脉给药)(1)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、 厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类(2)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄 他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01吸入性肺炎多由隐性误吸引起， 约占老年CAP的71%1.Kikawada M et al. Drugs Aging. 2005;22(2):115-30. 2.呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01老年CAP患者较年轻患者易患吸入性肺炎1年龄(>60岁)是吸入性肺炎的独立危险因素王晓华, 等. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(5) 1161-1162,1165.高龄(年龄>60岁)、合并基础疾病(糖尿病、高血压、脑卒中等)、胃食管反 流、和意识障碍是吸入性肺炎发生的独立危险因素胃食管反流反复吸痰年龄(>60岁)吞咽困难体位不当患有基础疾病意识障碍吸入性肺炎危险因素鼻饲饮食独 立 危 险 因 素收集2009年1月-2012年12月876例老年患者临床资料，分析吸入性肺炎发生情况，进行相关影响因素的调查我国2016年CAP指南推荐： 吸入性肺炎的诊断吸入性肺炎多基于现病史、病历、生命特征及胸片进行诊断1,2诊断吸入性肺炎 应注意事项12胸部影像学显示病灶是否以上叶后段、下叶 背段或后基底段为主，呈坠积样特点2有无吸入的危险因素11.呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01 2. David M,et al.J Crit Care. 2015 Feb;30(1):40-8.临床实践中，吸入性肺炎最常用的诊断方法为X线胸片2对于门诊患者，主要诊断 肺下叶，特别是右肺下叶对于卧床患者，主要诊断 肺上叶下段和肺下叶上段根据患者病情 严重程度我国2016年CAP指南推荐：有误吸风险的 CAP患者应优先选择有抗厌氧菌活性的药物或联合应用甲硝唑、克林霉素 (II A)，待痰培养及药敏试验结果回报后进行 针对性目标治疗阿莫西林/克拉维酸碳青霉烯类新喹诺酮氨苄西林/舒巴坦优先选择抗厌氧菌活性药物呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01小 结综合评估患者情况，平衡外因与内因CAP感染 病原学判断老年CAP常见病原体为肺炎链球菌(尤其是耐药菌)和非典型病原体，有吸入风险因素老年CAP常伴厌氧菌感染，经验治疗需覆盖常见病原体并选择耐药低的药物老年CAP患者应避免产ESBL菌的过度治疗，需减少-内酰胺/酶抑制剂和三代头孢的使用以减少产ESBL耐药菌的发生老年CAP患者免疫功能和肝、肾功能降低，应选择起效快的药物，并注意调整剂量和避免药物相互作用谢谢
