腰椎退行性疾病的诊治

1、湖南省人民医院脊柱外科 湖南师大附一院 沈雄杰腰椎退行性疾病的诊治湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科腰椎退行性疾病特点： 病因复杂，以急慢性损伤多见 临床表现多样化:腰痛，伴有一侧或双侧 肢体疼痛、麻木、运动障碍及大小便障 碍 病程较长 鉴别诊断复杂 治疗较困难湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科腰椎退行性疾病解剖生理简介：人体直立及弯腰 活动时，负荷应 力集中在腰骶段 （L-前凸，S-后 凸）湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科腰椎退行性疾病脊柱有自身的 韧带及肌肉维 持稳定性解剖生理简介：湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科腰椎退行性疾病椎间盘的结构和功能：1、软骨板：微孔为水分、营养物质、代谢产物的交换。2、髓核：为胶状物 80%含水量，小孩成人 含蛋白多糖、有 弹性。3、纤维环：胶原纤维、纤维软骨组成，90度交织，故有抗压力 ，扭转力可破。解剖生理简介：湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科病因分类： 1、创伤（急、慢性） 2、炎症（细菌 、无菌性 ） 3、肿瘤（良性、恶性） 4、先天性疾患腰椎退行性疾病湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医

2、院脊柱外科腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰椎滑脱症腰椎退行性疾病湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科1.1腰椎间盘突出症什么是腰椎间盘突出症？ (LDH， Lumber Disc Herniation)椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或 压迫N根或马尾N根所表现的症状+体征+影像学 改变。湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科1.1腰椎间盘突出症历史回顾：古代中外医学文献虽有腰痛记载，但对 LDH的病因及诊断一直误诊为“软骨瘤”， 1934年美国麻省总医院神经外科教授mixter和 Barr仔细观察了临床症状体征，病理检查，才 明确了腰椎间盘突出的这一诊断，开创了对 LDH正确认识的里程碑，对LDH的诊断和治疗作 出了巨大贡献。湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科腰椎间盘突出症是骨科的多发病 和常见病，是腰腿痛最常见的原 因。本病多发于青壮年，患者痛 苦大，严重者可致截瘫，对患者 的生活、工作和劳动均可造成很 大影响。1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科椎间盘压力与人体姿势的关系（测压）直立脊柱负荷以100%计算坐位为150%站位前屈为

3、210%坐位前屈为270% （职业性劳损、司机 、电脑人员易退变）1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科病因：1.年龄：是退变的基本因素。2.损伤：急性损伤。慢性损伤:职业工种关系。3. 遗传因素：有家族史，（15岁可见 LDH）4.妊娠、肥胖5.其它因素：腰椎滑脱、脊柱融合病史1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科发病部位：L 4/5 L5/S1占90%-96%多个椎间隙椎间盘突出占5%-22%。1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科1.1腰椎间盘突出症 分型： 1.膨隆型 纤维环部分破裂，表层完整 2.突出型 纤维环完全破裂 3.脱垂型 纤维环完全破裂，髓核从纤维环的裂口脱出 4.游离型 纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，穿过后纵韧带，游离于椎管内 湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科临床表现： 1、发病年龄：20-50岁, 50岁同时合并椎管 狭窄多见。 2、男：女 = 4-6：1 3、症状：a腰痛.占91%髓核刺激窦椎N腰痛b坐骨N痛、跛行 L4/5,L5/S1发病率占97%，腹内 压

4、疼痛。原因：炎症、自身免疫反应、 N受压缺 血。c马尾N受损症状.大的急性LDH大小便障碍鞍 区感觉发病率：占0.8%24.4%。1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科疼痛的特点：（）下肢痛一般为典型的神经根分布区放射痛。（）与腹压、活动、体位有明显关系：一切使脑 脊液压力和腹压增高的动作都可使疼痛加剧；疼痛一 般于活动或劳累后加剧，休息后减轻；为缓解疼痛， 病人常采取特殊体位，如侧卧，并曲膝曲髋。1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科神经功能损害 突出物压迫神经根和马尾神经导致相应神经损害的症状和 体征，出现相应神经根支配的肌肉萎缩，肌力减退；相应神经根 分布区感觉过敏、减退和消失；反射减弱或消失。腰3/4椎间盘突出-股四头肌萎缩、伸膝无力、小腿前内侧感觉减 退，膝反射减弱或消失；腰4/5椎间盘突出-伸踇趾肌力减弱，小腿外侧及足背感觉异常；腰5/骶1腰椎间盘突出-第、趾伸肌力减退或足跖曲无力 ，跟腱反射减弱或消失；较严重的中央型腰椎间盘突出患者还可导致括约肌和性功能障碍 ，出现鞍区感觉减退或消失，尿频、尿急、排尿控制困难，男性 患者

5、可有阳痿。1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科体征： 1、脊柱侧弯：（1）LDH突出在N根内侧，脊柱突向健侧而缓 解疼痛。 （2）LDH突出在N根外侧，脊柱突向患侧而缓 解疼痛。1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科2、腰部活动受限前屈位明显受限前屈髓核向后移，N根压 力疼痛。 3、压痛骶棘肌痉挛 4、直腿抬高试验(+) 加强试验(+) 阳性率占90% 5、下肢感觉异常占80%，L5N根小腿外侧足内侧，S1N根外踝及足外侧。 6、肌力占70-75% 7 、反射异常,跟膝反射,括约肌反射1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科影像学检查和其它特殊检查： 1、腰椎X线片 可无异常表现，可见的改变常有 如脊柱不稳，侧弯畸形，生理曲度减少或消失 ；椎间隙左右高度改变，椎间隙变窄等；小关 节突增生、肥大、硬化，脊柱假性滑脱等，并 可初步排除结核、肿瘤、脊柱滑脱、脊柱隐性 裂及脊柱骨结构异常等脊柱疾病，故X线检查 常作为一种常规检查。1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科腰椎正则 位X线片1.1

6、腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科影像学检查和其它特殊检查： 2、电子计算机X线体层扫描（CT） CT检 查分辨率高，能清晰的显示椎间盘的部 位、大小、形态和神经根及硬膜囊的受 压情况，可显示椎管及有无黄韧带肥厚 、小关节增生肥大、有无椎管狭窄等。 CT 检查对腰椎间盘突出症诊断正确率高 达8092以上，但必须结合临床表 现和X线片,其对人体损伤小，故已作为 临床常用的检查方法之一。1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科腰椎CT 平扫1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科影像学检查和其它特殊检查： 3、MRI 对椎间盘突出的诊断有重要意义，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓、神经根的关系。 1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科影像学检查和其它特殊检查： 4、X线造影检查1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科影像学检查和其它特殊检查： 4、X线造影检查1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科影像学检查和其它特殊检查：5、另外，腰椎穿刺

7、脑脊液检查、肌电图、 超声检查等对腰椎间盘突出症的诊断有 指导意义。1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科诊断：临床表现、症状+体征+影像学改变由于椎间盘退变、损伤，髓核突出刺激、压迫 神经根和马尾神经，临床可产生一系列症状和 体征，故大多数病人可根据病史、症状、体征 和腰椎影像学作出明确诊断。1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科诊断时应注意的问题：肯定腰腿痛确系由腰椎间盘突出症引起，确实 能鉴别和排除结核、肿瘤、椎管狭窄、脊柱滑 脱、脊柱裂等疾病。确定椎间盘突出的平面，明确定位，是否与体 征相符。确定椎间盘突出的类型。有无合并疾病的存在，如椎管狭窄、脊柱滑脱 等。1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科鉴别诊断：一、腰痛的鉴别 二、腰痛伴坐骨N痛的鉴别腰肌劳损 N根或马尾肿瘤L3横突综合症 腰椎管狭窄（侧隐窝、神经根管）腰椎滑脱症 三、与坐骨N痛的鉴别腰椎结核 梨状肌综合症腰椎肿瘤 盆腔疾患1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科治疗： 1、非手术治疗（占70%） 目的：使受到刺激的

8、N根炎性水肿消退，减轻或消除疼痛 适应于：年轻、初发（3个月）休息后可缓解，无明显神经受损表现影像学无改变或椎间盘突出较轻常见的非手术疗法有卧硬板床休息、牵引、物 理治疗、神经阻滞治疗、推拿、针灸及药物治 疗等。1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科2.手术治疗：手术指征： a 病程半年，保守治疗效果不佳 b 首次发作，症状剧烈，影响睡眠及难以 行动 c 出现神经根或马尾神经受损表现 d LDH合并腰椎管狭窄症1.1腰椎间盘突出症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科手术方式：a 微创手术治疗 b 开放手术治疗1.1腰椎间盘突出症腰椎间盘摘除术腰椎减压植骨融合术激光、臭氧、胶原酶溶解术 内窥镜：后路镜、椎间孔镜湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科1.2腰椎管狭窄症定义：腰椎管狭窄症是由于黄韧带肥厚增生、小关节 增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中 央管、神经根管或侧隐窝狭窄引起其中内容物马 尾、神经根受压而出现相应的神经功能障碍。在临床 上，腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿痛最常见的疾病 之一。 湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科

9、病因分类： 1.先天性 2.发育性 3.退变性狭窄分型： 1.中央椎管狭窄 2.侧隐窝狭窄 3.神经根管狭窄1.2腰椎管狭窄症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科临床表现： a 腰椎管狭窄症发病主要在中年以后，男性多于女性 b 腰背痛: 60%以上的患者伴有腰背痛，相对于椎间盘突 出引起的疼痛常常较轻微 c 间歇性跛行: 这是最具有特点的症状，行走数十米或百 米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳 ，难以继续行走。坐或下蹲休息后症状可缓解或消失 ，但继续行走后又可重复上述表现。 d 马尾神经综合征:当狭窄严重压迫马尾神经时，表现为 会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍等，严 重影响生活质量，需要及早手术治疗。1.2腰椎管狭窄症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科体征：患者多表现为主诉多，但体征少。1、患者处于某一固定体位时疼痛明显 2、腰部活动受限 后伸位时疼痛明显1.2腰椎管狭窄症3、压痛骶棘肌痉挛 4、直腿抬高试验() 加强试验() 5、下肢感觉异常 6、肌力 7 、反射异常,跟膝反射,括约肌反射湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科特殊检查： 1、X线平片 2、X线造影 3、CT 4、MRI 5、神经电生理检测1.2腰椎管狭窄症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科1.2腰椎管狭窄症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科1.2腰椎管狭窄症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科1.2腰椎管狭窄症湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科诊断:症状+体征+影像学资料1.2腰椎管狭窄症鉴别诊断： 一、血管源性跛行 二、其他腰椎退变性疾病 三、炎症性病变 四、肿瘤性病变 湖南省人民医院脊柱外科湖南省人民医院脊柱外科治疗： 一、保

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